ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 9—11

Тема: Аппаратурный метод лечения зубочелюстных анома­лий Ортодонтические аппараты механического, функциональ­ного и комбинированного действия.

Цель: Изучить основные принципы конструирования и ле­чебною действия ортодонтических аппаратов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия

Оборудование

Пособия и средства контроля

1. Инструктаж препо­давателя о содержа­нии занятия

План содержания занятия

2. Проверка исходных знании

Диапроектор, стен­ды с различными ортодонтическими аппаратами

Учебные пособия, лекции, таблицы, диапозитивы, модели, фантомы, ортодонтические аппараты, контрольные вопросы

3. Самостоятельна» «су — рация больных. Решение клиничесхих задач

Оборудование и ии струментарий орто­донтического каби­нета

Методические указания. Медицинская документация. Контрольные модели.

Рент гемограммы

4. Обсуждение приня­тых больных

Листок ежедневного учета ра­боты врача-стоматолога (фор­ма 037-1/у-88). Медицинские карты

5. Контроль усвоения темы

Бланки с ситуационными зада­чами

6. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие

Лекции, учебники, дополнитель­ная литература, методические руководства по морфологичес­ким и функциональным измене­ниям в зубочелюстной системе при лечении зубочелюстных аномалий

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Одним из основных видов ортодонтического лечения явля­йся аппаратурный метод. Имеются разнообразные классифика­ции ортодонтических аппаратов. Прежде всего, их целесообразно подразделить на профилактические, лечебные и ретенционные.

Ф. Я.Хорошилкина и Ю. М.Малыгин (1977) с учетом биофи­зических принципов действия и конструктивных особенностей дали развернутую классификацию ортодонтических аппаратов. Ilo принципу действия различают 3 группы аппаратов: механи­чески действующие, функционально действующие и комбиниро­ванного (сочетанного) действия. Функционально действующие, в свою очередь, целесообразно разделить на функционально на­правляющие и собственно функционально действующие. По способу и месту действия выделяются аппараты одночелюстные, одночелюстные межчелюстного действия, двучелюстиые. внеро — товые, сочетанные. По виду опоры: взаимодействутощис и ста­ционарные. По месту расположения целесообразно выделять ап­параты пнутриротовые оральные, вестибулярные, внеротовыс го­ловные, шейные, челюстные и сочетанные. По способу фикса­ции: несъемные, съемные, сочетанные. По виду конструкции аппараты бывают дуговые, капповыс пластиночные, блоковые, каркасные.

Действие ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ направ­лено на устранение или ослабление действия неблагоприятных факторов, приводящих к развитию зубочелюстных аномалий (вредных привычек сосания, неправильного положения языка, ротового дыхания и т. л.). К профилактическим аппаратам необ­ходимо прежде всего, отнести вестибулярные пластинки (стан­дартные или индивидуальные), которые используются при вред­ных привычках и ротовом дыхании. Можно к вестибулярной пластинке добавить заслонку для языка, которая располагается в собственной полости рта, в области третьих—четвертых зубов или «жемчужину», располагающуюся на границе твердого и мягкого неба. Эти дополнительные приспособления способству­ют выработке правильной позиции языка (рис. 12).

Рмс. 12. Вестибулярная пластинка с заслонкой для языка и «жемчужиной»

ЛЕЧЕННЫМИ АППАРАТАМИ достигается нормализация строения и функции деформированного жевательного аппарата. Задачи для достижения идеального прикуса следующие:

А) I класс взаимоотношения моляров по Энглю;

Б) максимальный фиссуро-бугорковый контакт;

В) отсутствие центральных и латеральных скольжении;

Г) отсутствие преждевременных контактов;

Д) нет щели по сагшталн, небольшое перекрытие.

Желательно иметь идеальную окклюзию адекватно располо­жению в пространстве черепа и лица (добавляются еще два пра­вила):

А) нормальная линия улыбки (верхнечелюстные резцы каса­ются красной каймы нижней губы без обнажения десен);

Б) линия смыкания зубов параллельна зрачковой линии.

Желательно также во время определения задач лечения учи­тывать индивидуальные и этнические особенности.

При изучении моделей челюстей, полученных от людей с аб­солютно нормальным строением зубочелюстного аппарата Л. Эн — дрюс в 1972 голу определил шесть ключей нормальной окклю­зии

1. Взаимоотношение моляров:

А) дистальная поверхность дистальной грани первого верх­него моляра образует контакт с медиальной поверхностью медиальной грани второго моляра нижней челюсти. Это придает молярам некоторую инклинацию ио отношению к окклюзионной плоскости;

Б) мезио-буккальный бугор верхнего первого моляра должен находиться в борозде, образованной мезиальным и средним буг­ром первого моляра нижней челюсти, в соответствии с описани­ем Энгля;

В) мезио-лингвальный бугор верхнего первого моляра дол­жен располагаться в центральной ямке нижнего первого моляра;

Г) верхушки клыков верхней челюсти находятся немного мс — зиальнсе клыко-прсмолярного промежутка.

2. Антуляиня коронок определяется как мсзиодисгалыюс отклонение длинной оси коронки от перпендикуляра, проведен­ного к окклюзионной плоскости (в градусах). При положитель­ном значении резцовая часть коронки расположена более мези — ально, чем десневая часть. При сгрнцателыюм значении — на­оборот, десневая часть коронки располагается мсзиальнсе рез-
попой. Угол, отклонения индивидуален для каждого зуба, но при нормальной окклюзии показатели отклонения коронок всегда положительные.

3. Инклинания коринки (торк) передне-заднее (небное) отклонение коронки. Это угол между перпендикуляром к окк­люзионной плоскости и касательной к средней линии губной или щечной поверхности коронки. Положительное значение по­казывает, что касательная губной или щечной поверхности от­клонена язычно (небно), отрицательное значение указывает на лабиальное или щечное отклонение. При нормальной окклюзии верхнечелюстные резпы имеют положительную иклинаиию ко­ронок, все остальные зубы — отрицательную.

4. Ротация — поворот зубов. При нормальной окклюзии ро­тация отсутствует. Любая ротация нарушает межчелюстную гар­монию. т. к. при ротации жевательных зубов они занимают боль­ше пространства в мезнодистальном направлении, а при рота­ции передних — меньше.

5. Плотные контакты между зубами. Если имеются проме­жутки между зубами при нормальном размере зубов, то их необ­ходимо устранять. Если промежутки между зубами зависят от нарушения размеров зубов, то их устарнять не целесообразно, т. к. это может нарушить окклюзию.

6. Кривая! Инее. На линия между наиболее выдающимся бугром нижнего второго моляра и нижним центральным резном не должно быть кривой глубже чем 1,5 мм. Чрезмерно глубокая кривая Ulnec может вызвать относительное уменьшение длины верхней зубной дуги.

Достижение шести ключей окклюзии — есть идеальная за­дача ортодонтического лечения, задача весьма не просто выпол­нимая.

Механически действующие (активные) аппараты — это такие аппараты, в которых действующая сила заложена в их конструкции (винт, лигатура, пружина, дуга, резиновое кольцо и т. д.). Величину нагрузки регулирует врач.

Примером внеротового механически действующего аппарата является подбородочная праща с головной шапочкой н резино­вой тягой (рис. 13).

В основном этот аппарат применяется в 4—7-летнсм возрасте для задержки роста нижней челюсти и смешения се назад при нижнечелюстной макрогнатии и нижнечелюстной прогнатии.

Внутрнротоиые механи­чески действующие аппараты могут быть несъемными и съемными.

Начало конструирования несъемных аппаратов поло­жил Fauchard (1776), привязав лигатурой к зубам металличес­кую дугу. Основоположником современной несъемной орто­донтической техники является американец Энгль (E-Angle).

Он в 1886 году предложил универсальный дуговой аппа­рат. который привязывал к зу­бам проволочной лигатурой.

рмс. 13. подбородочная праща с го- лоиной шапочкой и резиновой тягойАппарат состоит из стальной дуги с резьбой на концах, на которые навинчиваются гайки. Кон­цы дуги вводятся в трубки, припаянные к металлическим корон­кам (кольцам), одеваемым на моляры (рис. 14).

В процессе работы Энгль отказался от непосредственной фиксации к зубам дуги, а стал крепить ее к замкам, которые ирипаиваются (привариваются) к кольцам, одеваемым на зубы.

В дальнейшем было предложено много различных модифи­каций луговых аппаратов (аппараты Симона, Айнсворта, Мер­тона, Jlypn. Джонсона, Бсгга и т. д.).

В настоящее время наиболее широкое при­менение получили ду­говые аппараты, фикси­рующиеся к зубам с помощью замковых приспособлений (бре­кетов). Это так называ­емая эджу-айз-техника. Брекет состоит из паза, расположенного на ли­цевой поверхности зам-

Рис. к Дуга Энгл» κa∙ крыльев, посред-

рис. 15. замковое приспособление (брекет)Ством которых осуще­ствляется фиксация про­полочной или эластичес­кой лигатуры, охватыва­ющей дугу снаружи, опорной площадки, с помощью которой бре­кет приклеивается не­посредственно к зубу композитным материа­лом или приваривается К Ортодонтическому коль­цу (рис. 15).

Проволочные дуги изготавливаются из золота, стали, хромо­кобальтовых, титан-молибденовых сплавов, а также сплавов на основе титана и никеля (сплавы с памятью формы). Использу­ются дуги круглого сечения и четырехгранные дуги.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла техника прямой дуги. При этом применяются специальные зам­ковые приспособления — брекеты:

1) каждый брекет соответствует определенной группе зубов; выбранный угол рабочего паза брекета при его соответствую­щем наклоне и повороте определяет конкретное положение зуба в зубном ряду;

2) основание каждого брекета имеет строго определенную толщину (расстояние от основания паза брекета до внутренней поверхности опорной площадки). При этом ортодонтическое пе­ремещение зубов действующей силой дуги происходит «автома­тически», без выполнения разнообразных изгибов и петель на проволочной дуге.

Имеется большое разнообразие съемных внутриротовых ме­ханически действующих ортодонтических аппаратов. Как прави­ло, это пластинка с разнообразными активными элементами: ве­стибулярные и лингвальные дуги, пружины, рычаги, ортодонти­ческие винты и др. Кроме того в комбинации с несъемными ап­паратами очень широко применяются резиновые кольца. Фикси­руются съемные внутриротовые аппараты разнообразными кламмерами: одноплечий удерживающий, перекидной Джексона, стреловидный Шварца, кламмер Адамса, пуговчатый и др. На рис. 16 показано разнообразное действие пластинок с ортодон-

рис. 16. пластинки для трансаерэального расширения зубного ряда (а), сагиттального удлинения (6). смещения бокового зуба вестибулярио (в). смещения боковым зубов вестибулярио (г}

Тичсским винтом (из книги Л. С.Псрсина «Этиология зубочелюс — тиых аномалий и мегоды их лечения». — M., 1995).

Для иллюстрации приводим съемный ортодонтический аппа­рат. примененный нами для лечения при двусторонней расщели­не губы, альвеолярного отростка и неба у ребенка 6 лет (рис. 17). Ортодонтическое лечение, к сожалению, до этого не прово­дилось. Деформация приобрела стойкий характер. Межчелюст­ная кость сместилась вперед и вниз, а фрагменты верхних челю­стей — к средней линии, причем неравномерно (больше в пере­днем отделе). Аппарат представляет собой пластинку — каппу с комбинированным винтом. Пластинка каппа распиливается n° средней линии и поперек в области клыков. Часть винта, предназначенная для смещения фрагментов верхних челюстей ®сстибулярно находится в обычном исходном состоянии, а 4acτb, предназначенная для смешения межчелюстной кости на- 3⅛ι и вверх, вваривается в максимально раздвинутом состоянии

рис. 17. аппарат для ортодонтической подготовки перед уранопластикой (ре-бенок 6 лет)Под углом в 45”. Для нивели­ровки неравномерного сме­щения фрагментов верхних челюстей в переднем и зад — нем участках в дорзальной части аппарата вваривается стопор.

Функционально-на- прав. тяющие аппараты дей­ствуют на основе наклонных плоскостей или иакусочных площадок. Пионером в разра — белгке этих аппаратов был наш соотечественник А. Я. Катц. Предложенная им накусоч — ная пластинка состоит нт небной пластинки, которая плотно прилежит к твердому небу лишь в задних 2/3 его части, а в об­ласти передней трети отстоит от твердого неба, из перекидных кламмеров (крючков) в области передних верхних зубов и па клонной плоскости, идущей к язычной поверхности нижних пе­редних зубов (рис. 18). Аппарат применяется при 2 классе 1 подклассе Энгля в комбинации с глубоким прикусом.

Примером собственно фун­

Кционально-действующих ап­паратов является вестибулярная пластинка, так называемый ме­тод щитовой терапии. Щиты — пластинки располагаются меж­ду губами и щеками с одной стороны, зубами и альвеоляр­ными отростками — с другой.

Они регулируют действие мыши языка и мимических мышц, способствуя установле­нию миодинамического равно­весия.

Аппараты комбинирован­ного действия сочетают в себе элементы механических и фун­кциональных аппаратов. Харак-

рис. 19. активатор амдрелема—хойпляТерным представителем этой группы аппаратов яв­ляется моноблоковой аппа­рат (активатор) Андрсзсна — Хойпля (1936). При этом в состоянии конструктивного прикуса моделируются вме­сте базисные пластинки на верхнюю и нижнюю челюс­ти. По средней линии в ап­парат вваривается винт или пружина Коффина. При дистальной окклюзии, как правило, формируется ретракпионная дуга на верхние передние зубы (рис. 19). Для выдвижения верхних боковых зубов вниз и назад выпиливается пластмасса в местах соприкосновения базиса с дистальными буграми зубов, а, тля перемещения нижних боко­вых зубов вверх и вперед выпиливается пластмасса в местах со­прикосновения базиса с медиальными поверхностями и медиаль­ными буграми зубов.

Особо необходимо отметить аппараты комбинированного действия, сконструированные на основе собственно функцио­нально-действующих аппаратов. Основу данной конструкции за­ложил Р. Френкель (I960). Он создал регуляторы функций. Прин­цип метода заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразви­тия, а также в нормализации смыкания губ, положения языка. Щек, их функций и взаимоотношений. Аппарат Френкеля состо­ит из двух щечных щитов и губных пелотов, соединенных меж­ду собой металлическим каркасом — вестибулярной и лингваль­ными дугами, небным бюгелем и другими деталями (Ф. Я.Xopo — Шилкина, !’.Френкель, Л. М.Демнср и др., 1987). В зависимости от положения основных деталей регулятора функций он может применяться при различных аномалиях прикуса и зубных рядов.

Регулятор функций I типа состоит из 2 вестибулярных щи­тов, 2 нижнегубных пелотов, вестибулярной дуги для верхних резцов, петель на верхние клыки, небного бюгеля, лингвальной Дуги (или лингвального пластмассового щита) на нижние пере­дние зубы (рис. 20).

Этот аппарат применяется для устранения сужения зубных Рядов, тесного положения зубов при нейтральном прикусе и

рис. 20. регулятор функций i типаПри лечении дистальной окклюзии.

регулятор функций hl типа состоит из 2 пла-стмассовых боковых щи

Регулятор функций H типа отличается тем. что имеются протракниокные дуги для верхних резцов. Он применяется при ле­чении дистальной окклю­зии в сочетании с глубо­ким блокирующим при­кусом.

Тов, 2 окклюзионных накладок на боковые зубы, 2 верхнегубных пелотов, верхнезубной протракционной дуги, небного бюгеля, нижнезубной вестибулярной дуги. Аппарат применяется при ле­чении медиальной окклюзии.

Довольно компактным и удобным аппаратом, действующим на основе регулирования давления мышц, является губной бам­пер. Он представляет собой дугу, на которую надета полнхлор — виниловая трубка или которая покрыта пластмассовым пслогом. В области первых-вторых премоляров имеются изгибы (петли). Концы дуги вставляются в замки, которые припаяны к середине вестибулярной поверхности колец, укрепленных на первых по­стоянных молярах. Губной бампер снимается во время приема нищи и чистки зубов, что очень важно для поддержания нор­мального гигиенического состояния полости рта. При примене­нии губного бампера снижается давление щечных мышц и, та­ким образом, стимулируется Рост альвеолярного Отростка в бо­ковом отделе. Во фронтальном отделе за счет снижения давле­ния круговой мышцы рта и других мимических мыпш происхо­дит дентоальвсолярное расширение.

В Настоящее время все более широкое применение При лече­нии зубочелюстных аномалий получают позиционеры аппа­раты. выполненные из эластичных материалов и охватывающие зубы и альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти. Ши­роко распространена методика изготовления позиционеров по (!реформированным моделям. Для этого гипсовые модели рас­пиливаются на фрагменты, которые соединяются в правильное
соотношение. Это весьма трудоемкая работа, с которой может справиться лишь техник высочайшей квалификации. Мы гото­вим позиционеры также, как и вестибулярные пластинки, по стандартным моделям. При этом порядок работы тот же, что и при изготовлении вестибулярной пластинки. У пациента, кото­рому необходимо изготовить позиционер, определяется сумма ширины коронок четырех верхних резцов, широтный индекс лица, соответственно возрасту подбираются стандартные моде­ли и по ним готовится аппарат (рис. 21), Создание банка стан­дартных моделей требует определенных трудозатрат, которые окупаются дальнейшим упрощением изготовления позиционе­ров (как и вестибулярных пластинок), что особенно важно при проведении массовых профилактических мероприятий и раннем лечении зубочелюстных аномалий.

РЕТЕНЦИОННЫЕ АППАРАТЫ. Наиболее неприятным исходом при лечении зубочелюстных аномалий является разви­тие рецидива. Чтобы избежать згою необходимо аккуратно про­вести ретенционный период — очень важный этап ортодонти­ческого лечения. Длительность ретенционного периода очень трудно определить. Она зависит от возраста пациента, вида ис­пользованной в активном периоде лечения ортодонтической ап­паратуры, интенсивности проведенного лечения, наличия неуст — раненных функциональных нарушений. Некоторые ортодонты рекомендуют пользоваться съемным ретенционным аппаратом 1 раз в неделю всю жизнь (В. Александср). Принципиально ретен­ционные аппараты можно разделить на два вида: лечебные ап­параты в неактивном состоянии и специально изготовленные аппараты. Специально изготовленные аппараты могут быть съемными и несъемными. Среди большого количества съемных ретенционных аппаратов часто применяются пластики на верх­нюю и нижнюю челюсть с проволочными элементами (кламмс — ры, вестибулярные дуги), штампованные каппы, моноблоковыс •ппараты, позиционеры.

Наиболее частым видом применяемых несъемных ортодон­тических аппаратов является рстсйнср. Он изготавливается из Дуг, которые располагаются с небной или язычной стороны зу­бов на уровне 2/3 высоты коронки зуба от режущего края. Фик­сация ретейнеров проводится аналогично фиксации брекетов (техника Бондинга).

В заключение необходимо отметить, что предложено очень большое количество различных ортодонтических аппаратов и

Рис. 21, Изготовление позиционера по стандартным моделям

Их модификаций. Мы останопились лишь на наиболее типич­ных аппаратах из различных профилактических, лечебных и ре­тенционных групп.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Какие группы ортодонтических аппаратов различаются по принципу их действия?

2. Какова цель применения профилактических ортодонтичес­ких аппаратов?

3. Какова цель применения лечебных ортодонтических аппа­ратов?

4. Какова цель применения ретенционных аппаратов?

5. Дайте определение шести ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу.

6. Какая сила действует в механически действующих (актив­ных) ортодонтических аппаратах?

7. Какая сила действует в функционально действующих (пас­сивных) ортодонтических аппаратах?

8. Какие силы действуют в комбинированных ортодонтичес­ких аппаратах?

9. Изложите принцип действия активатора Лндрезена— Хойпля.

10. Изложите принцип действия регуляторов функций Френкеля.

11. Изложите методику изготовления позиционеров по стан­дартным моделям.

12. Дайте характеристику съемных и несъемных ретенцион­ных аппаратов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *