ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 4—6

Тема: Методы обследования детей с зубочелюстными ано­малиями.

Цель: Освоить методы клинического, антропометрическо­го, рентгенологического и функционального исследований при зубочелюстных аномалиях.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия

Оборудование

Пособия и средства контроля

1. Инструктаж пре­подавателя о со­держании занятия

2. Проверка исход­ных знаний

3. Самостоятельная курация больных. Решение клиничес­ких зада»

4. Обсуждение при­нятых больных

5. Контроль усвое­ния темы

6. Подведение ито­гов занятия. Зада­ние на следующее

Занятие

Измерительный ин­струментарий, диап­роектор, негатоскоп. ринопневмометр

Смотровые стомато­логические наборы. Инструменты

План содержания занятия

Учебные пособия, лекции, табли­цы, диапозитивы, рентгеновские снимки, контрольные вопросы, учебные модели, фантомы

Методические указания. Меди­цинская документация. Контро­льные модели. Рентгенограммы

Листок ежедневного учета рабо­ты врача-стоматолога (форма 037-1/у-88). Медицинские карты

Бланки с ситуационными зада­чами

Лекции, учебники, дополнитель­ная литература, методические руководства по классификации и диагностике зубочелюстных аномалий

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями весьма разнообразны.

Прежде всего проводится клиническое исследование. Пас­портная часть помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, мес­те жительства, национальности позволяют определить популяци-

OiIHbic особенности строения зубочелюстной системы. В жало­бах определяется ведущий мотив обращения пациента к орто­донту: косметический дефект, нарушение функции жевания, ды­хания, звукообразования И т. д.

Анамнез жизни и заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций. Прежде всего необходимо подробно расспросить мать о состоянии ее здоровья во время беременности, о ее возможных вредных при­вычках, о приеме определенных лекарств во время беременнос­ти. Необходимо выяснить, не было ли родовой травмы у ребенка.

Обязательно нужно осведомиться о методах вскармливания ребенка на 1 году жизни. Искусственное вскармливание, наряду с общим неблагоприятным действием на состояние здоровья ре­бенка, как правило, приводит к развитию зубочелюстных анома­лий. Огромное значение в развитии зубочелюстного аппарата имеет состояние здоровья ребенка в первый год его жизни. Раз­личные общие заболевания ребенка весьма отрицательно влияют на формирование зубочелюстной системы. Особое внимание не­обходимо уделить на разрушение зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных заболеваний. Предметом пристального внимания ортодонта должен стать способ дыхания ребенка. Среди патологии верхних дыхательных путей у детей значи­тельное распространение имеют аденоидные разрастания, поли­пы носа, риниты, искривления носовой перегородки. Uce эго приводит к затруднению носового дыхания, а, следовательно, к возникновению ротового дыхания. По данным Ф. Я.Хорошндки — ной с соавторами (1987) искривление носовой перегородки, ги­пертрофия нижних носовых раковин, увеличенные аденоиды (48.5%) на задней стенке глотки и небно-глоючные миндалины (44%), а также другие хронические заболевания верхних дыха­тельных путей (60%) являются механическими препятствиями для носового дыхания. А. А.Погодина (1955) установила сочета­ние зубочелюстных аномалий с хроническими заболеваниями носа H глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти заболевания встречаются лишь в 6%. При нор­мальном носовом дыхании во время покоя кончик языка приле­зет к небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании положение языка резко изменяется, он «ак бы распластывается на две полости рта и прилежит к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры
языка под действием щечной и жевательной мускулатуры сжима­ется с боков, удлиняется и выступает вперед. Кроме того, создаю­щееся отрицательное давление в полости носа способствует фор­мированию высокого («готического») неба. За счет увеличения тонуса надподъязычнмх мышц нижняя челюсть смешается назад.

Особое внимание необходимо обратить на нарушение опор­но-двигательного аппарата. При правильной осанке голова и ту­ловище находятся на одной вертикали: если же голова ребенка находится впереди туловища, есть большая вероятность разви­тия зубочелюстных аномалий. Обязательно выясняется наличие вредных привычек у ребенка. В. П.Окушко (1975) выделяет сле­дующие вредные привычки, играющие значительную роль в раз­витии зубочелюстных аномалий: привычки сосания (пальцев, губ, uιcκ, языка, предметов), аномалии функции (нарушение функции жевания, глотания, привычка давления языком на губы, ротовое дыхание, неправильная речевая артикуляция), зафикси­рованные позно-тонические рефлексы (неправильная поза тела и нарушение осанки, неправильное положение нижней челюсти и языка в покое).

Осмотр ребенка в ортодонтическом кабинете включает в себя общий осмотр, изучение строения лица, обследование по­лости рта, зубов, челюстных костей, определение возможных функциональных нарушений.

При общем осмотре акцентируется внимание на телосложе­нии пациента, его физическом развитии, форме рук, головы, вы­раженности носогубных и подбородочных складок, зиянии рото­вой щели, выстоянии или западении переднего отдела альвео­лярных отростков, губ и подбородка, укорочении нижней части лица, мышечном тонусе губ, асимметрии лица. Одновременно проводится пальпация. Исследуется походка пациента, осанка.

Обследование полости рта пациента включает в себя опреде­ление состояния зубов, слизистой оболочки десны и неба, а так­же расположения уздечек верхней и нижней губы, языка, вели­чины языка, высоты неба, развития альвеолярных отростков, че­люстей, величины апикального базиса (базальной дуги), величи­ны зубной и альвеолярной дуг, формы, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных рядах, формы зуб­ных дуг, соотношения челюстей и зубных рядов, вида прикуса.

При динамическом исследовании определяются парафунк­ции околоротовых мимических мыши (например, привычное на­
пряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения фун­кции дыхания, глотания и речи, иногда появление «симптома наперстка»), парафункции внутрнротовых мыши, которые обус­ловлены повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба (например, выдвижение языка при патологии ротоглотки), бруксизм. Важным этапом динамического исследо­вания является изучение движений нижней челюсти. Смешение нижней челюсти обусловливается рядом причин, например, не­правильным положением отдельных зубов, нестершнмися бугра­ми временных зубов, повышающей прикус пломбой, вредными привычками, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании височно-нижнечелюстных суставов применя­ется метод пальпации. Изучается экскурсия суставных головок, определяется болезненность суставов. Характерными признака­ми патологии суставов является шум, треск, щелканье при дви­жениях нижней челюсти.

HapynieiiHe функции носового дыхания определяется путем прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и наблюдения за их от­клонением при вдохе и выдохе.

Нарушение функции глотания характеризуется неправиль­ным контактом кончика языка с тканями полости рта (толчок кончика языка о нижний альвеолярный отросток, нижнюю губу и нижние зубы), повышенной активностью мимических мышц, особенно подбородочной.

Среди специальных метилов исследования детей с зубоче­люстными аномалиями особое значение имеет антропометри­ческое исследование головы, лица, челюстей и зубных дуг. Это исследования целесообразно начинать с изучения диагнос­тических моделей челюстей. Некоторые авторы (Ф. Я.Хорошил — кина) трактуют это как методы биометрической диагностики при изучении моделей челюстей.

Изучение моделей челюстей целесообразно проводить, ори­ентируясь на три плоскости. Средино-сагиттальная плоскость проводится через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой, идущей к клыку, и через заднюю точку, располагающуюся на границе твердого и мягкого неба, которая соответствует задней носовой ости. Вследствие возможности смещения нижней челюсти в сто­рону, лучше ориентироваться по уздечке языка. Горизонтальная плоскость (франкфуртская горизонталь) на лице проходит от ко-

Рис. 5. Гматостат По Симону

Зелков ушных раковин до нижних краев орбит (подглазничные точки). C помощью гнатостата, ориентируясь на нес, оформля­ется цоколь гипсовой модели. Орбитальная плоскость проводит­ся перпендикулярно горизонтальной плоскости, ориентируясь на подглазничные точки.

Методику’ получения гнатостатических моделей разработал Simon (1916). Для этого он раз работал прибор-гнатостат (рис. 5).

Ручку оттискной ложки для верхней челюсти вставляют в паз штатива, который С помощью шарнирных соединений при­креплен к лицевой дуге. Лицевую дугу ориентируют в горизон­тальной плоскости соответственно орбитальной и ушной точ­кам. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с подвижной указкой, подводят планку вплотную к указателям орбитальных точек и на оттиске наносят орбитальную плоскость. Модель отливают на специаль­ной подставке, которая заменяет лицевую дуги, и, таким обра­зом, цоколь модели будет соответствовать горизонтальной плос­кости. Сагиттальная плоскость соответствует вертикальному штативу.

Для исследования соответствия величины зубов и ширины зубных рядов предложены различные антропометрические мето­ды. Наиболее простым и достаточно информативным является метол Pont (1907). Он установил наличие зависимости между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и шири­ной зубной дуги между первыми премолярами и первыми моля­рами в норме.

Сумма поперечных размеров 4 верхних решив х IOO ПремолярнмП Inueicc * — ■ 80.

Расстояние между премолярами

Сумма поперечных paiMepoB 4 верхних ре шов х 100 Молярный индекс — 64.

Расесояние между малярами

Практически этим индексом пользуются следующим обра­зом:

Сумма поперечных размеров 4 решов × 100

—- — ———————————————————- “ расстояние между премолярами;

80

Сумма поперечных размеров 4 решив X 100

————— —————————————————— • расстояние между молярами.

64

Полученные величины при нормальном строении жеватель­ного аппарата сравнивают с истинными величинами межпремо — лярной и межмолярной ширины и делают заключение о нор­мальной, увеличенной или уменьшенной ширине зубных рядов.

Измерительными точками на верхней челюсти являются се­редина продольных фиссур первых премоляров и передняя точ­ка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров, а на нижней челюсти — дистальная точка первых пре­моляров. соприкасающаяся со вторыми премолярами и вершина задних щечных бугров первых моляров (или вершина средних Щечных 6yιρoB при пятибугорковых молярах). В сменном прику­се вместо измерительных точек премоляров берутся дистальные ямочки первых временных моляров на верхней челюсти или их задне-щечные бугры на нижней челюсти.

Если отсутствуют некоторые резцы, то можно провести рас­чет по сумме четырех нижних резцов, используя данные Tonn (1937). По Tonn, при постоянном ортогнатичсском прикусе от­ношение суммы четырех верхних резцов к сумме четырех ниж­них резцов равно 1,35.

При прямом прикусе индекс может быть равен в норме 1,23, a при глубоком — 1,42.

При временном ортогнатичсском прикусе этот индекс равен 1.3 (З. И.Долгополова).

При отсутствии значительного количества постоянных рез­цов можно использовать следующее правило: сумма ширины
коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм боль­ше временных, а нижних — на 53 мм.

Выше описанный индекс зависит от популяционных особен­ностей исследуемого контингента. Pont проводил свои исследо­вания во Франции. Linder и Harth (1930) пересчитали эти пока­затели для жителей Австрии и Германии. Проводя аналогичные исследования у коренных жителей г. Омска мы также обнаружи­ли некоторые особенности (табл. 4).

Таблица 4

IloKitiaiCJiH индекса взаимозависимое! и ширины решов и ширины зубных рядом у различных групп исследуемых

Показатели

Pont

Linder-Harth

Жители г. Омска

1. Премоллрный индекс

80

85

83

2. Молярный индекс

64

65

65

Н. Г.Снагина (1965) определила зависимость ширины зубных рядов от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зу­бов. В области первых премоляров она равна 39,2%, а в области первых моляров — 50,4% от суммы размеров 12 верхних зубов.

Длина зубного ряда в норме соответствует сумме мезиодис — тальных диаметров 10 временных или 12 постоянных зубов. Ec измеряют проволочной литагурой (толстой ниткой) от дисталь­ной поверхности первого временного или постоянного моляра одной стороны до дистальной поверхности одноименных зубов другой стороны. Длина нижнего зубного ряда составляет при­мерно 87% от длины верхнего зубного ряда.

Korkhaus (1939) определил зависимость длины переднего от­резка зубной дуги от суммы мезиоднсталы1ых размеров верхних четырех резцов. Длина переднего отдела зубного ряда измеряет­ся от срединной точки между центральными резцами с вестибу­лярной поверхности их коронок до пересечения с линией, со­единяющей точки Пона на премолярах. Он составил таблицу этих данных (табл. 5).

Кроме ширины и длины зубных рядов огромное значение имеет величина апикального базиса. Впервые взаимосвязь зуб­ных и базальных дуг установил Howes (1952). Н. Г.Снагина (1965) предложила измерять ширину апикального базиса на вер­хней челюсти в углублениях, имеющихся на уровне верхушек

Таблица S

Длина Iit1PCJHei-O oι рока зубных рялон (ни Korkhaus)

Сумма ширины 4 Верхних резцов, мм

Длина переднего отдела верхнего зубного ряда, мм

Длина переднего отдела нижнего зубного ряда, мм

27Д

16.0

14,0

27,5

16.3

,43

28,0

16,5

14.5

28,5

16.8

14.8

29,0

17.0

15.0

29.5

173

15,3

30,0

17.5

15,5

30.5

17,8

15,8

31.0

18,0

16,0

31.5

18,3

163

32,0

18,5

16.5

32,5

18,8

16.8

33.0

19,0

17.0

33,5

193

17,3

34.0

19.5

17,5

34.5

19,8

17.8

35.0

20.0

18,0

35.5

20,5

18,5

36.0

21.0

19,0

Корней клыков и первых премоляров (собачьи ямки) с той и другой стороны, а на нижней челюсти измерительные точки располагаются между клыками и первыми премолярами, отсту­пив от уровня десневого края на 8 мм. Длина апикального бази­са верхней челюсти определяется по перпендикуляру от линии, соединяющей дистальные поверхности первых моляров до меж­зубного сосочка на небе между первыми резцами, на нижней челюсти — от той же поперечной линии до точки соприкосно­вения медиальных углов коронок первых резцов. Взаимосвязь ширины 12 постоянных зубов и длины и ширины апикального базиса иллюстрирует табл. 6.

Вследствие того, что у многих наших пациентов отсутству — toτ тс или иные зубы, мы рассчитали ширину и длину апикаль-

Средние данные зависимоеги длины и ширины апикального
Ба>иса чел юс I Ей In Суммы ме1иодис1альных диаметров 12
Постоянных Iv6Ob (ио H.ECιιat Иной)

Сумма меэиодистальмых диаметров 12 Верхних постоянных зубов

Апикальный базис верхней челюсти

Апикальный базис нижней челюсти

Ширина

Длина

Ширина

Длина

80

35,2

31.2

32,0

34,4

81

35.6

31.6

32.4

34.8

82

36,1

32,0

32,8

35.3

83

36,5

32.4

33.2

35.7

84

36,9

32,8

33,6

36,1

85

37,4

33.2

34.0

36,6

86

37.8

33,5

34.4

37.0

87

38,2

33.9

34,8

37,4

88

38,7

34.3

35.2

37.8

89

39,2

34,7

35.6

38,3

90

39,7

35.1

36,0

38.7

91

40,0

35.5

36.4

39.1

92

40,5

35.9

36.8

39.6

93

40,9

36.3

37.2

40,0

94

41,4

36.7

37,6

40,4

95

41,8

37,1

38.0

40,9

96

42.2

37.4

38.4

41,3

97

42,7

37.8

38,8

41.7

98

43.1

38,2

39.2

42.1

99

43,6

38.6

39.6

42,6

100

44,0

39.0

40.0

43,0

101

44,4

39.4

40.4

43.4

102

44,9

39,8

40,8

43.9

103

45,3

40.1

41.2

44,3

104

45.8

40.6

41.6

44.7

105

46.2

41,0

42.0

45,2

106

46,6

41.3

42.4

45.6

107

47.1

41.7

42.8

46.0

108

47,5

42.1

43,2

46.4

109

48,0

42.5

43.6

46.9

110

48,4

42.9

44.0

47.3

111

48,6

43,3

44,4

47.7

112

49.3

43.7

44.8

48.2

LlpM)aiMvuur ma&i. 6

Сумма меэиодистальных диаметро» 12 Верхних постоянных Зубов

Апикальный базис верхней челюсти

Апикальный базис мижнвй челюсти

Ширине

Длина

Ширина

Длина

113

49,7

44,1

45Д

48.6

114

50Д

44,5

45,6

49,0

115

50,6

44,9

46,0

49,5

116

51,0

45,2

46,4

49.9

Ного базиса в постоянном прикусе в зависимое™ от суммы мезио — дистальных диаметров четырех верхних резцов (табл. 7).

Значительный интерес представляет изучение параметров небного свода. Длина небного свода измеряется от межрезцово­го сосочка по перпендикуляру до линии, соединяющей дисталь­ные поверхнос™ первых моляров, глубина небного свода — от точки, образованной пересечением срединного небного шва с линией, проведенной на уровне вершины альвеолярных отрост­ков между вторыми премолярами и первыми молярами до свода, ширина небного свода — по линии, соединяющей крайние точ­ки вершин альвеолярных отростков между вторыми премоляра­ми и первыми молярами (Л. С.Персии, 1996). В среднем он ра­вен 80—84.0.

Длина неба

Широтный индекс неба—————————————————

Ширина неба х IOO

При постановке диагноза и определении плана лечения па­циентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями очень важно провести антропометрическое изучение лица.

Принято при измерении черепа пользоваться следующими основными точками:

1) Nasion — место соединения носовых костей с лобной;

2) Prosthion — место соединения самых передних концов альвеолярных отростков верхних челюстей между медиальными

Резцами;

3) Jnfradentale точка выступания кпереди и вверх альвео­лярного края нижней челюсти;

4) Gnathion — самая нижнепередняя точка подбородочного возвышения;

5) Zigion — самая выступающая латерально точка скуловой

Дуги;

Средние данные Iuhhchmocih Ширины н пины апикальных AaiHcon Челюстей Ехммы метиолистальных диаметров четырех верхних ретцов в посюиином прикусе

Сумма мезиодистальных диаметров четырех верхних резцов

Апикальный базис верхней челюсти

Апика/кный базис нижней челюсти

Ширина

Длина

Ширина

Длина

1

2

3

4

5

27

35,6

31.6

32,4

34,8

27.5

36,3

32.0

33j0

35.4

28,0

36,9

32,7

33,6

36,1

28,5

37,6

33,3

34.2

36,7

29,0

38,3

33.9

34.8

37.4

29,5

38,9

34,5

35,4

38.0

30,0

39,7

35.2

35,8

38,6

30,5

40,4

35,8

36.7

39,5

31,0

40,9

36.2

37.2

40,0

31,5

41,6

36,8

37,8

40,4

32.0

42,2

37,4

38,4

41.2

32,5

42,8

38.0

39.0

41,9

33,0

43,5

38,6

39,6

42,5

33,5

44,2

39.2

40.2

43,2

34,0

44,9

39,8

40.9

43,9

34,5

45,6

40,4

41.2

44.6

35.0

46,3

41.0

42.1

45.2

35,5

46,8

41.5

42.6

45.8

36,0

47,6

42.3

43,3

46,6

36,5

48.3

42,8

43.9

47.2

37,0

48,8

43.3

44,4

47.7

37,5

49,3

43,7

44.8

48.2

38,0

50,2

44,5

45,5

49,1

6) Gonion точка выступания угла нижней челюсти;

7) Staphylion — самая задняя точка задней носовой ости ко­стного неба;

8) Orale — между отверстием резцового канала (у живых — резцовые сосочки) и задней стенкой альвеол резцов у средней ЛИНИН

Для определения формы лица очень удобно пользоваться индексами.

Высота лица × IOO

Шпротный индекс лица ————————————————-

Ширина лица

В среднем этот индекс равен 85—89,9 (мезопрозопы). У лептопрозопов (узколицых) он больше, а у эйрипрозопов (ши­роколицых) — меньше.

Графический метод изучения формы зубных дуг базируется на взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее ши­роко распространено использование диаграммы Хаулея—Гербе­ра—Гербста (рис. 6).

Для построения диаграммы определяется сумма мсзнодис — тальных диаметров двух верхних резцов и клыка. Этим радиу­сом из точки В описывается окружность радиусом АВ, из точки А на окружности откладываются отрезки AC и AD. Дута CAD — это кривая расположения 6 передних зубов. Для построения дуги для жевательных зубов из точки E диаметра AE проводятся прямые через точки C и D до пересечения С касательной к ок-

M

J*Mc 6. Диаграмма Хаулея—Гербера—Гербста и определение отклонений в φc,PЗубным дуг

Ружности в точке А. Сторона полученного равностороннего тре­угольника EFG является радиусом для построения второй ок­ружности, которая описывается из точки О на продолжении пря­мой AE. Из точки M диаметра AM откладываются радиусом АО точки J и Н. Соединив точку H с точкой C и точку J с точкой D, получается кривая зубного ряда HCADJ по Хаулею. Гербст заме­нил боковые прямые ветви на дуга CN и DP. Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, перпендику­лярном диаметру AM. Дута CN описывает радиусом LC, а дуга DP — радиусом KD. В окончательном виде форма зубной дуги представлена кривой NCADP. Для нижнего зубного ряда вычер­чивается дуга таким же образом, но величина радиуса, получен­ного для верхнего зубного ряда, уменьшается на 2 мм. Для оп­ределения изменения формы зубной дуга полученную нормаль­ную дугу при данном размере трех передних зубов накладывают на имеющийся у обследуемого зубной ряд. Удобно это делать с помощью прозрачной целлулоидной пластинки.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Из рентгенологических методов обследования наиболее ши­роко применяется внутриротопая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов. При этом определяется состояние зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челю­стных костей с целью выявления врожденных и приобретенных дефектов, деструктивных изменений, воспалительных явлений, кист, новообразований, определения наличия, состояния и поло­жения зубов (зачатков).

В настоящее время широкое применение получает более со­вершенный способ рентгенологического исследования — пано­рамная рентгенография. Снимок имеет значительную область обзора (отображение зубной, альвеолярной и базальной луг че­люстей, полостей носа, сошника, всрхнсчслюсгных пазух, скуло­вых костей, ветвей нижней челюсти). Панорамная рентгеногра­фия относится к внеротовым методам При этом изображение увеличивается в 1,8—2 раза. Болес точное представление о сте­пени минерализации зубов, степени рассасывания корней вре­менных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатка­ми постоянных можно получить с помощью ортопантомографпи
(панорамной томографии). При этом методе получается плоское изображение изогнутых поверхностей.

Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных су­ставов при изучении зубочелюстных аномалий предпочтитель­нее проводить по методике Shiiller (1905). Съемка проводится со специальным тубусом. При угле наклона его 30" центральный луч направляется на область черепа противоположной стороны на ширину ладони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских снимках можно выявить контуры элементов суста­вов, их взаимоотношение, грубые морфологические изменения.

Томография височно-нижнечелюстных суставов — по­слойная рентгенография. На томограмме резко и четко изобра­жаются анатомические образования выделенного слоя (форма суставной ямки, се ширина, глубина, выраженность суставного бугорка, форма суставной головки, величина суставной щели). При физиологическом прикусе суставные головки располагают­ся почти в середине суставной ямки. При зубочелюстных анома­лиях суставные головки могут располагаться в середине сустав­ных ямок, могут быть смещены назад и вверх или вперед и вниз.

Тслсрснтгснография лицевого скелета. При этой методике производится рентгенография на расстоянии, чтобы уменьшить искажение размеров объекта. В настоящее время это расстояние принято в 1,5 м (конгресс ортодонтов в Бостоне, 1956 г.). Для получения идентичных рентгенограмм расстояние всегда долж­но быть одинаковое, голова должна строго фиксироваться в оп­ределенном положении с помощью цефалостата. Для контрасти­рования мягких тканей можно профиль лица по средней линии смазать бариевой взвесью. Обязательно необходимо добиться совмещения одноименных костных структур обеих половин че­репа (если нет асимметрии).

Наибольшую информацию дают профильные телерентгеног — раммы. Для анализа линейных и угловых параметров телерент­генограмм необходимо на них нанести соответствующие ориен­тиры. Мы рассмотрим некоторые из них (рис. 7).

Точки.

А — наиболее постериально расположенная точка на пере­днем контуре апикального базиса верхней челюсти.

В — наиболее постериально расположенная точка на пере­днем контуре апикального базиса нижней челюсти.

ANS — вершина передней носовой ости.

PNS — задняя носовая ость.

N — начион, на передней поверхности носолобного нгеа.

Se — точка на середине входа в турецкое седло.

S — точка в середине турецкого седла.

C — кондилен, точка на вершине контура суставных головок. Gn — гнатион, место соединения контура нижнего края

Нижней челюсти и наружного контура симфиза.

Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пере­

Сечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви.

Or — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты.

∣,g (Pog) — погонион, самая передняя точка подбородочного выступа.

Po — порион, верхняя точка наружного слухового прохода. Mc — ментон, нижняя точка на нижнем контуре тела ниж­

Ней челюсти в месте наложения симфиза.

Линии.

FH — франкфуртская горизонталь, проходит через точки Po м Or.

N-Se — плоскость передней части основания черепа, прово­дится через точки N и Se.

N—A — пиния между точками N и А.

N—В — линия между точками N и В.

MP (ML) — линия плоскости тела нижней челюсти между точками Me и GO (мандибулярная плоскость).

NL (SpP) — спинальная плоскость, между точками ANS и PNS (плоскость основания верхней челюсти).

NSL — линия переднего отдела основания черепа, исполь­зуемая для измерения угловых параметров, это продолжение ли­нии NS.

При изучении телерентгенограмм определяются линейные и угловые величины. В качестве более или менее стабильного ориентира используется плоскость переднего отдела основания черепа (N—Se). Предложено много методов анализа телерентте — нограмм. Очень широко применяется метод Schwarz. Длина тела нижней челюсти (от точки пересечения перпендикуляра, опу­щенного из точки Pg на плоскость ML (MP) до точки Go равна расстоянию N—Se + 3 мм, или относится к этому расстоянию как 21:20. Длина верхней челюсти (NL) относится к расстоянию N—Sc как 7:10.

Угол SNA характеризует положение верхней челюсти в са­гиттальной плоскости. В норме он равен 82 ÷ 3".

Угол SNB характеризует положение нижней челюсти в са — гиттальной плоскости. Среднее его значение равно 80 ± 3°.

Увеличение утла SNA связано с передним положением верх­ней челюсти, его уменьшение — с носгериальным положением верхней челюсти (прогнатия верхнечелюстная и ретрогнатия верхнечелюстная). Аналогично угол SNB определяет прогнатию нижнечелюстную и ретрогнатию нижнечелюстную. Угол NSL NL характеризует наклон верхней челюсти к переднему основа­нию черепа. В среднем он равен 8,5 ± 2°. Увеличение этого угла говорит о ретроинклинацин (наклоне) верхней челюсти вверх в дистальном отделе. Угол NSL — ML характеризует наклон тела нижней челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 32 ± 2®. Вертикальный тип роста челюстей характеризуется большей величиной этого угла, а горизонтальный меньшей.

Мы при описании метода телерентгенографии (равно как и Других методов) не ставили своей иелью дать исчерпывающий анализ состояния челюстно-лицевой области. На приведенных примерах мы показали возможности данного метода в диагнос­тике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Изучение рентгенограммы кисти рук помогает опреде­лить степень осснфнкапии скелета и ее соответствие возрасту. Проводится исследование осснфнкапии фаланг пальцев, костей пясти и запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик рос­та челюстных костей приходится на период полового созрева­ния. Пубертатный рост у девочек Hacrynaei в 12—13 лет, а у мальчиков — в 14- 15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сссамовиднон кости, которая располагается в об­ласти межфалангового сочленения 1 пальца в толще сухожилии мышц. Рост челюстей практически закапчивается ири полном окостенении между диафизом и эпифизом дистальной фаланги третьего пальца кисти. Полное окончание роста челюстей про­исходит при полном окостенении эпифиза лучевой кости.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ исследования при зубо — челюелных аномалиях и деформациях дают значительную часть объективной информации. Исследуются прежде всею четыре ос­новные функции с участием органов и тканей челюстно-лицевой области. Мы разберем наиболее широко применяемые методы.

Функция жевания. Для исследования жевательной эффек­тивности проводятся функциональные (жевательные) пробы. С. Е.Гсльман предлагает пациенту жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд. Пережеванная масса сплевывается, высушивается и просеивается через сито со стандартными отверстиями. По ос­татку на сите вычисляется жевательная эффективность. И. С.Ру­бинов предлагает пережевывать 0,8 г ореха до появления реф­лекса глотания. Жевательная эффективность оценивается по двум показателям: по остатку на сите и времени жевания Чем больше остаток на сите и чем больше время жевания, тем ниже жевательная эффективность.

Простой способ изучения функиин жевания предложил И. С.Рубинов под названием мастнканнографня При этом регис­трируются жевательные движения при разжевывании и прогла­тывании 0,8 г лесного ореха. Мастикациограф и мастикаииог — рамма представлены на рис. 8.

В каждом жевательном периоде имеется 5 фаз. В основном жевательная эффективность определяется по продолжительнос­ти фазы основной жевательной функиин, по наличию, времени появления и характеру петель смыкания, что определяет траис — верзальные движения нижней челюсти. При достаточно хоро­шей жевательной эффективности в основной фазе характерны ритмичность жевательных волн и одинаковый их размах.

Рис. 8. Графическая регистрация движений нижней челюсти: А — запись движений на кимографе; 6 мастикациограмма; / — фаза покоя, // — фаза введения пищи я рот, Ш — фаза ориентировочная (начала жеватель­ной функции), /V — фаза основной жевательной функции. V —фаза фор­мирования пищевого комка и его проглатывания, ABC — жевательная вол­на, О — петля смыкания во время раздавливания пищи, O1 петля смы­кания во время размалывания пищи

Функция лыхания. В целях предупреждения развития и лечения многих аномалий и деформаций зубочелюстного аппа­рата прежде всего необходимо нормализовать носовое дыхание. Нормализация носового дыхания довольно сложная задача, так как даже незначительные препятствия к нему в верхних дыха­тельных путях становятся порой преградой к достижению хоро­шего лечебного эффекта. Это обстоятельство требует разработ­ки надежного, весьма точного метода исследования проходимо­сти носовых ходов, улавливающего незначительные нарушения в носовом дыханнн. Самым примитивным, наиболее широко применяемым методом является поднесенная вата к носу. Без всякого сомнения, при этом методе невозможно говорить о ка­ких-то количественных показателях.

Известен способ оценки проходимости носовых ходов (Л БДайняк, Н. С.Мельникова, 1960), в основу которого положе — На принудительная подача воздуха через нос с постоянным рас­колом воздуха. О проходимости носовых ходов судят по уровню даилеиия, которое при нагнетании воздуха измеряется в миллн — 4cτPax водяного столба. Прибор состоит из компрессора с внб-

Рационным электромагнитным приводом, обеспечивающим по­стоянство расхода воздуха при возможном сопротивлении носо­вых ходов, системы спиртовых манометров, кранов регулирова­ния расхода воздуха, запорных кранов манометров и соедини­тельных трубок с оливами. При нормальной проходимости но­совых ходов давление воздуха, определяемое с помощью опи­санного ринопневмометра, не превышает 70—90 мм водяною столба. Наряду с несомненными достоинствами этот метод име­ет существенные недостатки, основным из которых является то, что при подаче воздуха с постоянным давлением возможно оп­ределить только те нарушения проходимости носовых ходов, ко­торые связаны с грубыми морфологическими изменениями (аде­ноиды, полипы и т. д.), но недостаточно улавливаются такие из­менения, как отечность слизистой оболочки при рините, так как мощная струя воздуха с постоянным давлением сдавливает отечную слизистую оболочку.

В целях расширения возможностей известного способа нами был сконструирован прибор — ринопневмометр (А. с. 1825617, 1993), работающий на переменном давлении воздуха. Струя воздуха подается с начальным давлением 40 мм ртутного столба, после чего определяется время, за которое давление упадет до 0. При нормальной проходимости носовых ходов у детей это время не превышает 7 секунд. Чем значительнее нару­шена проходимость носовых ходов, тем большее количество времени требуется для снижения давления. Нарушение проходи­мости носовых ходов, обусловленное отечностью слизистой оболочки, будет хорошо «улавливаться» в конце измерения, ког­да давление в баллоне минимальное (1—3 мм рт. ст.). Каждый самостоятельно изготовленный ринопневмометр необходимо тщательно тарировать на людях с нормальной проходимостью носовых ходов, что связано с различным диаметром резиновых трубок, с различным диаметром отверстия в оливе.

Ринопневмометр сконструирован (В. А.Дистель, В. Г.Суннов. И. П.Гринченко, Ю. Г.Худорошков) на базе выпускаемого про­мышленностью тонометра (для измерения кровяного давления) Он состоит из резинового баллона, к которому подсоединены груша и манометр. Баллон посредством резиновой трубки с кра­ном соединен с пластмассовой оливой, вводимой в нос.

Исследование проходимости носовых ходов осуществляется следующим образом (рис. 9).

рис. 9. определение проходимости носовых ходов

В исследуемую половину носа вводится олива, другая половина носа закрывается «глухой оливой». При закры­том кране нагнетается воздух в резиновый баллон до 40 мм рт. ст. Исследуемого просят дышать через рот. Ио сигналу «не дышать» открывается кран на резиновой трубке и засека­ется время по секундомеру.

При снижении давления до О подается сигнал «дышать» и вновь засекается время. О сте­пени проходимости носовых ходов судят по количеству времени, прошедшего от пер­вого сигнала до второго.

Преимущества предлагаемого способа изучения проходимо сти носовых ходов заключается в том, что для выявления незна­чительных (функциональных) изменений в носовых ходах ис­пользуется переменное давление (при использовании постоянно­го давления воздуха возможно определить лишь нарушения про­ходимости носовых ходов, связанные с органическими измене­ниями). Предлагаемый ринопневмомстр — малогабаритный, бесшумный прибор, не зависящий от источника электроэнергии.

В целях изучения влияния проходимости носовых ходов на формирование зубочелюстного аппарата и связи этого показате­ля с патологией носа были сформированы две группы детей. В первую группу вошли дети с нормальной проходимостью носо­вых ходов (показатели рннопневмомегрии в обеих половинах носа не превышали 7 секунд), во вторую — с нарушением про­ходимости носовых ходов в одной или обеих половинах носа (показатели рииопневмомстрии превышали 10 секунд). Данные исследования приведены в табл. 8.

Данные таблицы свидетельствуют о наличии взаимосвязи между проходимостью носовых ходов, наличием патологии носа и носоглотки и зубочелюстными аномалиями.

Функция речи Причинами нарушения функции речи могут быть анатомо-физиологические особенности органов речи, слу-

Таблица 8

RiaKMUVHnib IipoxoaHMociи IioeoBbit tojoιι, ιιaιαto∣HH носа H IioeorJioTb-H н формирования зубных рядов

Показатели

Дети с нормальной проходимостью

Носовых ходов

Дети с нарушенной проходимостью

Носовых ходов

1. Наличие патологии носа и

Носоглотки

13,4%

62,5%

2. Сужение верхнего зубного ряда в области четвертых зубов в мм (М+т)

2,17±0.35

5,2 1,09

3. Наличие дистальной окклюзии

19.0%

37.5%

Ха, центральной нервной системы. Особую роль в четкости про­изношения играет строение зубочелюстной системы и форма неба. Н. А.Омельченко (1961) выявил неправильное произноше­ние у 33% детей, имеющих зубочелюстные аномалии. Чаше все­го отмечалось дефективное произношение звуков «р», «л», «с», «ш». Ротовая полость (форма неба, положение зубов) играет главную роль, а язык, в свою очередь, является наиболее важ­ным OpiaiioM в образовании речи.

Наиболее информативным методом изучения функции речи является палатографня — регистрация контакта языка с небным сводом и зубами при произношении различных звуковых фо­нем. Для получения палатограммы изготавливается тонкая тем­ная пластинка, плотно прилегающая к твердому небу, посыпает­ся тальком, вводится в полость рта н произносится звук, арти­куляция которого исследуется. Язык, касаясь соответствующих участков пластинки, смывает в этих участках тальк. Смытые участки пластинки показывают места контакта языка с небом. Пластинки фотографируются и с них вычерчиваются схемы ар­тикуляции — палатограммы. Затем палатограммы обследуемых сравниваются с палатограммами, полученными от людей с абсо­лютно нормальным произношением звуков (обычно дикторы). Хотя имеются индивидуальные особенности артикуляции, одна­ко грубые нарушения легко выявляются. Для иллюстрации при­водим схему артикуляции звука «л» в норме и у больной с от­крытым прикусом (рис, 10).

Функция глотания. От момента рождения до 2—3 лет у ребенка имеется особый тип глотания (иногда не совсем точно именуемый «инфантильный»), В это время при глотании язык

рис. 10. схема артикуляции звука «л»: о) в норме; б) при открытом прикусе

Отталкивается от сомкнутых губ. После установления времен­ных зубов ири глотании кончик языка контактирует с небной поверхностью верхних передних зубов и передним участком твердого неба. Если после 2—3 лет у ребенка остается «инфан­тильный» тип глотания, то, как правило, развиваются зубочелю­стные аномалии (мезиальная окклюзия, открытый прикус и т. д.).

Положение языка при глотании можно проследить методом телеренттснокинематографни. При этом спинку языка покрыва­ют контрастным веществом.

Более простым методом является функциональная глотатель­ная проба При «нормальном» глотании губы и зубы сомкнуты, мимические мышцы не напряжены. При неправильном глотании язык контактирует с губами и щеками, зубные ряды не сомкну­ты. мимические мышцы напряжены вплоть до появления точеч­ных углублений на коже в области углов рта и подбородка («симптом наперстка»).

Для определения участия мыши в акте глотания можно ис­пользовать метод злекгромнографни. При нормальном глотании амплитуда волн биопотенциалов во время сокращения круговой мышцы рта небольшая, а при сокращении собственно жеватель — Ных мышц — большая. При неправильном глотании имеет мес­то обратная закономерность: превалирует амплитуда волн био­потенциалов во время сокращении круговой мышцы рта.

θ Исследовании функционального состояния мышц значи — τcjib∣∣ym информацию дает элсктромиография — регистрация
биоэлектрических потенциалов, которые возникают в мышцах в момент возбуждения. Методом злектромиотрафии исследуется функциональное состояние поверхностно расположенных мими­ческих и жевательных мыши лица. Из жевательных мышц этим методом можно исследовать собственно жевательные, височные и надподьязычные мышцы.

Электромиограммы анализируются по форме, амплитуде и временным показателям Например, оптимальные показатели функции жевания у детей в возрасте 12 лет таковы: продолжитель­ность жевательного периода составляет 15,4 ± 0,3 секунды, количе­ство жевательных движений — 23,0 ± 0,4 (Л.(.’.Персии, 1996).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Дайте характеристику субъективным методам исследова­ния больного с зубочелюстными аномалиями.

2. Какое значение имеют данные анамнеза в диагнозе зубо­челюстных аномалий?

3. Объясните значение контрольных диагностических моде­лей в проведении обследования больных с зубочелюстными ано­малиями?

4. Дайте характеристику основных антропометрических ис­следований головы, лица, челюстей и зубных дуг.

5. Изложите принцип графического метода изучения формы зубных дуг.

6. Какие патологические изменения височно-нижнечелюст — ных суставов можно выявить при проведении обзорной рентге­нографии н томографии их?

7. Изложите суть метода телсрснтгенографин лицевого ске­лета.

8. Назовите основные линейные и угловые параметры при анализе профильной телерентгенограммы.

9. HawBine основные методы исследования функции жевания.

10.Дайте характеристику основным методам исследования функции дыхания.

11.Какие методы исследования применяются при изучении функции речи?

12. Дайте характеристику двух основных типов глотания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *