МИКРОБИОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ ПОЛОСТИ PTA

Своеобразие многокомпонентной системы полости рта наряду с тем, что через нее и с ее помощью осу­ществляются две жизненно важные функции организма человека — дыхание и питание, состоит в том, что она постоянно находится в контакте с внешней средой и функционирующие в полости рта механизмы находятся под постоянным двойным влиянием ■— регулярным воз­действием организма и многофакторным влиянием внешней среды.

Таким образом, изучая функционирование механиз­мов полости рта, можно получить данные как о небла­гоприятном внешнем воздействии, так и о нарушениях нейрогуморальной регуляции как следствии какого-то заболевания. Разумеется, в том и другом случае необ­ходимым условием правильной оценки обнаруженных изменений является очень четкое и точное представле­ние о «норме», т. е. тех параметрах колебаний функцио­
нирования механизмов полости рта, которые зависят Не От патологических процессов или воздействий, а объяс­няются гено — и фенотипными особенностями организма (пол, возраст, группа крови, национальность и т. д.) [Олейник И. И. и др., 1983, 1986].

Одними из наиболее информативных показателей — «индикаторов» состояния как организма в целом, так и полости рта — являются микрофлора полости рта и взаимодействие факторов местной и общей неспецифи­ческой и специфической резнстенгиости.

Микробная флора полости рта в норме

В организме человека в полости рта содержится наи­большее количество видов бактерий по сравнению с дру­гими полостями, включая и желудочно-кишечный тракт (табл. 18). По данным разных авторов, количество ви­дов бактерий, включая анаэробные, колеблется от 100 до 160. Это объясняется не только тем, что бактерии по­падают в полость рта с воздухом, водой, пищей и т. д. — так называемые транзитные микроорганизмы, время пребывания которых в полости рта ограничено. Здесь речь идет о резидентной (постоянной) бактери­альной флоре полости рта, образующей довольно слож­ную и стабильную экосистему. В нормальных условиях (не используются антисептические пасты, антибиотики и другие лекарственные препараты) изменения в сло­жившейся экосистеме, по всей вероятности, происходят в зависимости от времени суток, года и т. д. и лишь в одном направлении, т. е. изменяется только количество представителей нескольких или большинства видов, од­нако видовое представительство остается у конкретного индивидуума практически постоянным в течение если не всего жизненного цикла, то по крайней мере на протя­жении длительного периода.

По нашему мнению, в этом отношении бактериаль­ная флора ротовой полости подчиняется общим зако­нам функционирования экосистем в живой Природе. Не считая возможным подробнее остановиться на этом важном и во многих отношениях еще недостаточно или совершенно не изученном вопросе (отсюда непрекра — щающиеся попытки применять антисептические зубные пасты, эликсиры и т. д.), ограничимся лишь нескольки­ми замечаниями. Любая экосистема в природе форми­руется в зависимости от ряда факторов: почвенных, 227

Микробная флора полости рта в норме

Микроорганизмы

Б слюне

В зубодесневых карманах (ча­стота обнару­

Жения, %)

I

, hctpt-,

Обнаружь- i

НИЯ

Количество е 1 мл

Группа А. Резидентная флора

I. Аэробы и факульта­тивные анаэробы:

Str. mutans

10 I

I,5-105

100

Str. Salivarius

IOO

IO7

100

Str. mitis

100

IOe-IO8

100

Сапрофитные нейссе-

100

IO5-IO7

++

Рии

Лактобактерии

90

IO3-IO4

+

Стафилококки

80

IO3-IO4

++

Дифтеронды

80

Не определено

Гемофилы

60

А’ А>

6

Пневмококки

60

» А>

Не определено

Другие кокки

30

IO5-IO4

++

Сапрофитные мико-

++

IIe определено

+ +

Бактерии

Тетракокки

H—H

» »

++

Дрожжеподобные

50

IO2-IO3

+

Грибы

Микоплазмы

50

IO2-IO3

Не определено

Простейшие:

Entamoeba gingivalis

0

0

45

Trichomonas Clongata

0

0

25

И. Облигатные анаэробы

Вейллонеллы

100

IO6-IO8

100

Анаэробные стрепто­кокки (пептострепто-

100

Не определено

100

Кокки)

Бактероиды

100

» >

100

Фузобактерии

75

IO3-IO4

100

Нитевидные бактерии

100

IO2-IO4

100

Актиноминеты и ана-

100

Не определено

++

Эробные дифтероиды Спириллы и вибрионы

++

» х>

H—H

Спирохеты (сапрофит­ные боррелии, трепо­немы и лептоспиры)

÷

3> »

100

Микроорганизмы

В слюне

В зубодесневых карманах (ча­стота обнару­

Жения, %)

Частота

Обнаруже­

Ния

Количество в 1 мл

Группа Б. Непостоянная флора

I. Аэробы и факульта­тивные анаэробы

Грамотрицательные па-

Лочки:

15

0

KlebsielIa

IO-IO2

Escherichia

2

IO-IO2

Aerobacter

3

IO-IO2

0

Pseudomonas

±

Не определено

0

Proteus

2» »

0

AlkaIigenes

÷

2> >

0

Бациллы

÷

2» >

0

II. Облигатные анаэробы Клостридии:

÷

» »

0

Clostridium putrificum

÷

2> »

0

Clostridium perfringens

÷

2> »

0

Примечание. + + — обнаруживаются часто. + — не очень часто: ± — редко, 0 — не обнаруживаются.

Климатических, источников питания и т. д. Экосистема резидентной микрофлоры не может не зависеть от кон­кретных физиологических особенностей организма хо­зяина в целом и особенно полости рта, таких, напри­мер, как особенности морфологии полости рта, природа слюны и интенсивность ее образования, характер пита­ния, наличие вредных привычек, наследственность и т. д.

Из всех факторов, определяющих природу и состоя­ние флоры полости рта, решающим является слюна. Важнейшими в этом отношении факторами слюны явля­ются интенсивность ее образования, вязкость, содержа­ние минеральных компонентов, ионная потенция, буфер­ные свойства, pH, основные метаболиты, присутствие или отсутствие слюнных газов, органический состав (особенно аминокислоты, полисахариды, витамины, пу­рины, пиримидины), антибактериальные свойства (лизо­цим, секреторные антитела, лейкоциты).

Следует отметить, что, кроме слюны, бактерии нахо­дятся в основном в трех зонах: 1) в зубных бляшках на
коронках зубов; а в случае кариеса—в кариозной поло­сти; 2) е гингивальных бороздах; 3) на спинке языка, особенно в задних ее отделах. По данным разных авто­ров, /иличество бактерий в слюне колеблется от 43 млн до Г,5 млрд в 1 мл, т. е. в среднем 750 млн в 1 мл. Микробная же концентрация в бляшках и десневой (гингивальной) борозде почти в 100 раз выше — при­мерно 200 млрд клеток на 1 г пробы (в которой около 80% воды). Тем не менее мы попытаемся отстаивать точку зрения о ведущей регулирующей роли слюны в поддержании экосистемы данного индивидуума, пока же отметим, что, по данным разных авторов, почти 30 мик­робных видов описаны как резиденты полости рта. Око­ло половины резидентов является факультативными и облигатно анаэробными стрептококками, которые вклю­чают в свой состав Str. mutaπs, Str. mitis, Str. sanguis и пептострептококки. R-гемолитические стрептококки не являются составной частью резидентной флоры. Различ­ные виды стрептококков занимают определенную нишу, например наибольшее количество энтерококков было обнаружено на спинке языка и в гингивальной борозд­ке, Str. mutans обычно локализуются в бляшке на ко­ронке.

Другая половина резидентной флоры состоит из вейллонелл (около 25%) и дифтероидов (около 25%). Стафилококки, лактобациллы, жгутиковые микроорга­низмы, спирохеты, лептоспиры, фузобактерии, бактерои­ды, нейссерии, спиралевидные формы, дрожжи, другие грибы, простейшие находятся в полости рта в гораздо меньшем количестве. Хотя эти микроорганизмы посто — яно присутствуют в полости рта, они никогда не бывают так широко представлены, как стрептококки, вейллонел — лы или дифтероиды. Эти данные свидетельствуют о том, что необходимо различать главных и второстепенных представителей резидентной микрофлоры.

Возвращаясь к выдвинутому нами положению о ве­дущей роли слюны в создании и поддержании постоянст­ва микробной экосистемы в полости рта, мы считаем це­лесообразным обратить внимание исследователей на следующие многократно подтвержденные данные; во время родов ребенок и, естественно, его рот инфициру­ются при проходе через родовые пути матери, в кото­рых, как правило, преобладают лактобациллы, корине — бактерии, микрококки, анаэробные стрептококки, дрож­жи, простейшие. В то же время результаты обследова­
ния младенцев 1-го года жизни показывают, что рези­дентная микрофлора ребенка представлена и другими видами, и в других соотношениях. Следовательно, у ре­бенка уже после рождения складывается характерная только для него микробная экосистема, в которой гени­тальная флора матери не имеет существенного значения.

Следует обратить внимание на то, что уже с первых дней после рождения ребенок обладает высокой семен — тивностью, т. е. в его организме очень мало микробов, общих с микрофлорой полости рта взрослых, и нет бак­терий, входящих в состав пиши, кроме транзитных, ины­ми словами: все те виды, для которых нет экологических ниш, быстро удаляются.

Необходимо отметить, что некоторая сементивность сохраняется и у взрослых, в частности даже у мужа И Жены не обязательна одинаковая микрофлора полос­ти рта.

При выделении микроорганизмов из разных зон по­лости рта взрослых отмечено преобладание определен­ных видов на различных участках полости рта. Эти данные показывают, что некоторые виды имеют преиму­щество в определенных зонах полости рта, и это может быть связано с особыми физиологическими условиями в этом месте. Здесь мы подходим к вопросу о том, что на­ряду со слюной важную роль в распределении микроор­ганизмов играют и условия в полости рта, в частности соотношение резидентов в конкретной области. Вариа­бельность бактериальной флоры полости рта уже отме­чена при изучении проб, взятых из одних и тех же уча­стков в разные месяцы у одних и тех же лиц. Количест­венные различия ясно видны в пробах, полученных из различных областей от одного человека и из одних и тех же областей от разных людей. Хотя во всех облас­тях имеются одинаковые микроорганизмы, в каждой преобладает какой-то один характерный для нее вид: Str. mutans — на поверхности зубов, Str. salivarius — на языке, с которого смывается слюной, где также обна­руживается в высоких концентрациях, В. melaninogeni — Cus обнаруживают в наиболее высокой концентрации в гингивальной щели. В пробах, взятых из одного места от одного и того же человека, в разное время, определя­ются существенные различия в составе и количестве микробной флоры.

Бактерии, которые находятся в полости рта как ре­зиденты, задерживаются в ней благодаря адгезии со

Структурами полости рта или другими микроорганиз­мами либо в результате механической задержки. Адге­зия может быть следствием синтеза микробом внекле­точных полимеров, таких как декстран Str. mutans, гиа — луроновая кислота A. naeslundii. Определенный микроб синтезирует определенный полимер. Некоторые микро­бы могут осуществлять адгезию с помощью слюнных по­лимеров, например муцина. Однако не все микроорга­низмы способны агглютинировать полимеры. Другая возможность адгезии—-специфическое взаимодействие между поверхностными слоями микроорганизмов раз­личных видов. Природа такой адгезии и ее детерминан­ты неизвестны. Вполне возможно, что прикрепление микробов к твердым и мягким тканям полости рта мо­жет иметь тот же механизм, что и адгезия между сами­ми микробами. Микроорганизмы, не обладающие адге­зивными структурами, могут задерживаться в полости рта механически в промежутках между зубами, в гин­гивальной щели и т. д. Например, малый аффинитет (адгезия) лактобактерий к поверхности зубов может свидетельствовать о том, что их присутствие в кариоз­ных поражениях — это результат механической за­держки.

Разумеется, на представительство и количество бак­терий влияют и такие факторы, как возраст, пол и т. д. Природа и количество углеводов и протеинов, напри­мер, в конечном счете определяют, какие микробы бу­дут «процветать», а какие — «вянуть». Употребление большого количества сахарозы приводит к увеличению количества бляшек и преобладанию в них Str. mutans и Str. sanguis. Субстратами питания микробной флоры могут быть аминокислоты и протеины слюны. Некото­рые бактерии могут получать ряд метаболитов от дру­гих бактерий, например муравьиная и молочная кисло­ты, продуцируемые бактериями, могут быть источником энергии для VeillonelIa alcalescens.

Состав микрофлоры полости рта зависит также от количества поступающих микробов, частоты их попада­ния, характера пищи и физико-химических условий в полости рта, природы заселяющих полость рта микро­организмов и их взаимодействия в ассоциациях. Точный механизм этих ингибиторных воздействий пока не уста­новлен.

Выраженное влияние на количественное, а в неко­торой степени и видовое представительство микроорга — 232

Низмов оказывают гигиенические мероприятия (прием фруктов, полоскание рта после еды и т. д.); при не со­блюдении правил гигиены полости рта резко увеличива­ется количество бактерий, особенно анаэробов и гни­лостных бактерий.

Количество микроорганизмов в полости рта изменя­ется в течение суток, при этом ведущую роль играет продукция слюны, которая резко снижена в ночное вре­мя. Потеря зубов также приводит к уменьшению коли­чества микробной флоры. Существуют также факторы, вызывающие временные или постоянные изменения со­держания отдельных представителей флоры. Такими факторами являются: антибиотики, изменение диеты, физиологические воздействия, ликвидация всех кариоз­ных поражений зубов и удаление разрушенных зубов. Каждый антибиотик воздействует на определенные группы микробов, в результате чего возникает дисбак­териоз. Диета с высоким содержанием белка способст­вует увеличению количества факультативных грампо- ложительных палочек больше чем в 2 раза. Многие бак­терии имеют определенные потребности в витаминах, поэтому изменение их содержания вызывает изменения состава микрофлоры. На состав и количество микро­флоры, несомненно, влияют и различные соматические заболевания, однако этот вопрос еще недостаточно изу­чен. Например, C. albicans значительно чаще встречает­ся у больных диабетом (80%), чем у здоровых (50%). Многие исследователи отмечают увеличение количества лактобацилл при возникновении кариеса и значитель­ное уменьшение его после лечения. Показано, что Str. mutaπs, Str. sanguis, дрожжи, лактобациллы и спирохеты исчезают или количество их значительно уменьшается в «беззубный» период, а содержание Str. salivarius уве­личивается. В течение первых 2 нед после установления протезов сохраняется высокий уровень стрептококков, в то время как количество лактобацилл и дрожжей зна­чительно уменьшается. Через 3—5 нед содержание лак­тобацилл и дрожжей повышается, а уровень стрепто­кокков снижается до исходного. Количество стрепто­кокков во все периоды жизни значительно не изменя­ется.

Следует отметить, что еще недостаточно изучен во­прос об изменениях функциональных групп бактерий в полости рта. Уже в ранних работах было отмечено на­личие в полости рта хромогенных, ацидогенных и про-
теолитнческих групп микробов, к которым впоследствии добавили и ацидофильную группу. Хромогены никогда не изучали достаточно подробно, хотя пигментные пят­на являются важным проявлением кариеса зубов.

Ацидофильными называют группу микробов полос­ти рта, которые растут на средах при pH 5,0. В таких условиях на агаре с томатным соком, например, выраста­ют лактобациллы, дрожжи, некоторые стрептококки и стафилококки. Особых различий между клетками аци­дофильных и ацидогенных микробов не обнаружено. Стрептококки обычно считают не очень ацидофильными, но они являются важной ацидогенной группой микробов в полости рта, особенно благодаря тому, что продуциру­ют кислоту. Стрептококки и различные жгутиковые бак­терии, которые тоже не считают ацидофильными, обна­ружены в таких местах полости рта, где были и лакто­бациллы, включая глубокие поражения дентина. Более того, ацидофильные бактерии составляют небольшую часть популяции индигенов (постоянных обитателей) полости рта. В полости рта в отсутствие кариозных по­ражений лактобациллы и другие ацидофилы составля­ют 0,05% от общего количества жизнеспособных орга­низмов. Когда же имеются кариозные поражения, ко­личество лактобацилл возрастает более чем в 20 раз, а других ацидофилов — более чем в 8 раз, тем не менее они составляют не более 0,5% от общей популяции ин­дигенов.

Стрептококки, хотя и очень тесно связаны метаболи­чески с лактобациллами, не являются облигатно аци — догенными. Многие из них продуцируют протеоэнзимы, которые могут утилизировать азотистые соединения ина­че, чем путем гликолитического метаболизма, при этом образуются скорее щелочные, чем кислые, продукты. Другим лимитирующим условием является способность утилизировать кислые промежуточные продукты. Мо­лочная кислота является конечным продуктом метабо­лизма для гомоферментативных лактобацилл, в то вре­мя как гетероферментативные лактобациллы и многие стрептококки способны довести гликолитический процесс до ди — и монокарбоновой стадии, когда образуются та­кие продукты, как этиловый спирт, ацетальдегид, уксус­ная, муравьиная кислоты и углекислый газ. Такие фа­культативно анаэробные бактерии, как микрококки и дифтероиды, аккумулируют кислоты приблизительно в той же пропорции, как и кислород.

Таким образом, мы должны сделать заключение, что в естественных условиях в полости рта образование мик­робами кислот не обяательно соответствует тому, что мы получаем в пробирке.

Различные микробы продуцируют энзимы, которые действуют на одни вещества, но не действуют на другие или по-разному ведут себя в различных условиях. Не­которые из бактериальных энзимов могут расщеплять протеины только одним путем, другие расщепляют их до пептидов и даже до аминокислот, третьи расщепля­ют белки только до аминокислот. Таким образом, про­теолитические микроорганизмы можно разделить по тем связям, на которые действует их фермент, субстра­там, которые или на которые они расщепляются. Так, например, разжижение желатины как наиболее общий признак протеолитичности в отношении оральных мик­робов дает неадекватные результаты. В полости рта очень много микробов, которые разжижают желатину, значительно меньше расщепляющих казеин, еще меньше расщепляющих коагулированный протеин яиц и очень мало способных лизировать декальцинированный ден­тин или эмаль. Существует мнение, что представители последней группы вызывают декальцинацию дентина при кариозных поражениях. В то же время считают, что любой известный оральный микроорганизм или комби — «ация микроорганизмов способны атаковать зубной протеин, входящий в кальцифицированные элементы ин­тактного дентина или эмали.

Микробы прикреплены друг к другу или К Определен­ным структурам полости рта. Прикрепление это может осуществляться за счет экстрацеллюлярных полисахари­дов. Аналогично некоторые субстанции микроорганизма, такие, как слюнные полимеры, агглютинируют некото­рые штаммы микроорганизмов. Прикрепление одного микроба к другому может быть результатом аффините­та их поверхностей, например слипание кокков с ните­видными формами. Такой же механизм может обеспе­чивать прилипание микробов к зубам или другим струк­турам. Относительная способность микробов прикреп­ляться к поверхности на различных участках полости рта может служить одним из факторов, определяющих его экологическую нишу.

Анализируя данные литературы о составе микро­флоры полости рта, необходимо отметить, что противо­речивые сведения, полученные разными авторами, объ­
ясняются не только различными методическими подхо­дами, но имеют и объективную причину. В частности, при общем микроскопическом подсчете бактерий в оральных пробах особых затруднений не возникает, од­нако они появляются, когда предпринимается попытка провести общий подсчет жизнеспособных (культивируе­мых) бактерий. Даже при использовании самых совер­шенных методов и питательных сред не удается выде­лить более 1∕5 от общего количества микробов, выявляе­мых микроскопическим методом. Очевидно, на один жизнеспособный микроб в полости рта приходится че­тыре нежизнеспособных. Некоторые неудачи в выделе­нии бактерий объясняются также неумением или невоз­можностью создать условия, при которых они размно­жаются в полости рта. Кроме того, не совсем ясно, из какого количества клеток развивается одна колония: цепочка из пяти кокков может дать одну колонию, и в то же время одна колония может вырасти из одной клетки. Количество жизнеспособных бактерий может значительно увеличиться, если подвергнуть пробу меха­нической дезинтеграции, но это воздействие может при­вести к разрушению ряда клеток. Значительное сниже­ние жизнеспособности клеток может произойти, если материал сеют не сразу, а выдерживают в консервиру­ющей среде. Более того, в полости рта много микроор­ганизмов, выделение которых очень затруднительно по чисто техническим причинам. Так, для некоторых из них только в полости рта имеются подходящие условия для жизни и размножения. Некоторые из видов, составляю­щих определенную часть оральной флоры (фузобакте — рии, бактероиды, лактобациллы и жгутиковые формы), представлены в таких небольших количествах, что обыч­но теряются среди стрептококков, вейллонелл и дифте- роидов, с которыми они обычно ассоциируют.

Необходимо также отметить, что несовершенство таксономии (классификации микроорганизмов) приво­дит к тому, что многие изолянты (отдельные представи­тели микрофлоры), обнаруживаемые в полости рта, не могут быть идентифицированы. В связи с этим некото­рые исследователи при изучении микробной флоры ограничиваются микроскопическим определением фор­мы, окраски, морфологии. Такой подход можно исполь­зовать при подсчете, но для дифференциации он не при­годен, поскольку при этом не выделяются жгутиковые формы, окраска по Граму вариабельна, дифтероиды не
выявляются, нельзя отличить вибрионы от спирилл и дифференцировать небактериальные элементы материа­ла и т. д.

Однако, несмотря на отмеченные методические и про­чие трудности, с которыми встречаются исследователи при изучении оральной микрофлоры, можно констатиро­вать: большинство данных свидетельствует о том, что независимо от числа и состояния обследуемых факуль­тативные и анаэробные стрептококки, вейллонеллы, фа­культативные и анаэробные дифтероиды составляют около 80% всей микрофлоры полости рта. Факультатив­ные стрептококки с вейллонеллами составляют боль­шую часть флоры слюны, в которую они попадают глав­ным образом со спинки языка. В бляшках и гингиваль­ной щели количество дифтероидов и грамманаэробных палочек (бактероиды, фузобактерии, вибрионы) увели­чивается.

Нейссерии постоянно присутствуют в полости рта, достигая 3-—5% от видимого количества. Лактобацил­лы, стрептококки и жгутиковые формы обычно составля­ют около 1% общей флоры. Спирохеты характерны для гингивальной щели, где их количество составляет 1—5% от общего количества жизнеспособных особей. Кандида (дрожжи) и полиформы выявляют во рту примерно у половины взрослых, но в очень небольших количествах. Микоплазмы могут быть обнаружены у всех взрослых, но их количество не установлено. Эти микроорганизмы выделяют из слюны, бляшек, зубного камня, получают из проб от здоровых людей и больных гингивитом, па­родонтитом и кариесом.

Простейшие могут быть обнаружены в небольшом количестве у половины здоровых взрослых людей, хо­рошо чистящих зубы. Присутствие простейших в значи­тельных количествах свидетельствует о недостаточной гигиене полости рта и наличии пародонтита.

Микробная флора при патологических процессах в полости рта

Заболевания полости рта, как и любые болезни че­ловека, в основном индуцируются и определяются дву­мя факторами: такими внешними факторами, как мик­роорганизмы, физические и химические воздействия, и системными внутренними факторами, из которых ос­новное значение имеют наследственность, иммунная и
эндокринная системы. Хотя несомненно, что как начало, так и исход заболевания определяются взаимодействием внешних и внутренних факторов, в процессе которого может лидировать, причем попеременно, тот или иной фактор, все же эти факторы целесообразно рассматри­вать по отдельности. Тем не менее такой подход не ис­ключает необходимости при рассмотрении одного фак­тора все время «оглядываться» на другой.

Особенно большие трудности возникают в этом отно­шении при рассмотрении роли микроорганизмов при ря­де неспецифических заболеваний полости рта, в этиоло­гии и патогенезе которых определенную роль играют представители резидентной микрофлоры полости рта. Это связано прежде всего с тем, что, во-первых, ин­фекция здесь всегда эндогенная, т. е. обусловлена мик­робами, находящимися в полости рта здорового челове­ка; во-вторых, процесс в отсутствие специфического возбудителя может быть обусловлен действием различ­ных микроорганизмов, зачастую несколькими видами одновременно; в-третьих, один и тот же микроорганизм может при определенном состоянии внутренних систем­ных факторов, прежде всего иммунной системы, вызы­вать различные патологические процессы или два раз­ных возбудителя могут вызывать У разных лиц сход­ные патологические процессы. К этому следует доба­вить, что до настоящего времени мы имеем довольно смутное представление о поведении микробов в ассо­циациях, где в отличие от чистых культур они могут взаимно стимулировать или ингибировать друг У друга определенные свойства и т. д.

Тем не менее накапливается все больше данных, сви­детельствующих о том, что при некоторых патологиче­ских процессах в полости рта микроорганизмы играют важную роль. К таким процессам относятся прежде все­го кариес зубов, одонтогенное воспаление, воспаление десен при пародонтите, воспаление слизистой оболочки полости рта (гингивиты, стоматиты и др.) Кариес зу­бов занимает одно из первых мест по распространенно­сти среди населения земного шара, однако до настоя­щего времени этиология этого заболевания полностью не изучена. Предложено более 400 различных теорий, концепций, взглядов о возможных причинах возникно­вения кариозного поражения зубов.

Попытки установить причину кариеса зубов пред­принимались еще в глубокой древности. В I веке Н. Э.

Римский врач Скрибоний впервые высказал предполо­жение, что зубы разрушают червяки. Гиппократ считал, что причина кариеса зубов таится в «дурных соках», связывая это заболевание с болезнью печени, желудка и других органов.

В XVII веке возникла химическая теория кариеса, согласно которой разрушение зубов происходит под дей­ствием кислот, попадающих в полость рта, затем наря­ду с химической широкое распространение получила па­разитарная теория возникновения кариеса [Миллер В., 1880J, которая была более прогрессивной, чему немало способствовало развитие микробиологии, позволившее обнаружить в зубном налете большое количество бак­терий.

Один из способов изучения кариозного процесса in vitro — создание искусственной полости рта в хемо­стате, где изучали особенности роста и кариесогенного действия некоторых микробов. Данный метод позволяет создать условия, приближающиеся к естественным, од­нако совершенно очевидно, что искусственно вырабо­тать условия, идентичные существующим в полости рта, практически невозможно. Обзор работ по созданию искусственной полости рта представлен N. Pigman (1968). Общим результатом всех тщательно выполнен­ных работ с искусственной полостью рта является фор­мирование среды, в которую помещают зуб, и наиболее полный контроль за ней. Однако эти эксперименты, вы­полненные с целью установления этиологии и патогене­за кариеса зубов, оказались в значительной степени разноплановыми. Если считать, что действующим нача­лом кариозного процесса является кислота, местно (в бляшке) вырабатываемая микроорганизмом, то прак­тически у большинства резидентов полости рта выявле­на способность к кислотообразованию, и естественно было предположить их одинаковую (или адекватную кислотообразованию) роль в развитии кариеса. Однако в экспериментах с использованием искусственной поло­сти рта способность вызывать деминерализацию эмали была выявлена лишь у некоторых видов, например S. mutans, тогда как кислотообразующие микроорга­низмы других видов не вызвали этого процесса в зубах [Sidnway N., 1970J.

Убедительный эксперимент с целью доказать роль микроорганизмов в развитии кариеса был проведен F. Orland и соавт. (1954) на гнотобионтных крысах.

У стерильных крыс, находившихся на кариесогенной диете (углеводное питание), кариес не развивался, в то время как у животных, находившихся в обычных несте­рильных условиях и на той же диете, регистрировали появление кариеса зубов. Кариес был получен также в экспериментах на хомяках, гербилах (разновидность полевки), белохвостых крысах и обезьянах.

Одно из очень важных наблюдений было проведено P. Keyes (1960), который установил, что декстранпро — дуцирующие стрептококки, относящиеся к виду S. mu — tans, обладают высокой кариесогенной активностью у моноинфицированных животных. Он также показал в опытах на хомяках, что кариесобразующие микроорга­низмы могут передаваться от одного животного друго­му при помещении их в одну клетку или через зара­женные фекалии. Кариесогенные штаммы S. mutaπs были первоначально выделены от животных, однако в последующем было установлено, что они могут быть обитателями полости рта человека и эти штаммы об­ладают способностью вызвать кариес у моноинфициро­ванных гнотобионтных животных.

В дальнейшем было установлено, что у обезьян так­же можно вызвать кариес при заражении их кариесоген­ными стрептококками. Кроме того, обезьяны явились прекрасной моделью для проведения исследований для изучения возможности предотвращения развития карие­са различными способами.

В заключение данного раздела можно отметить, что наблюдения на людях и главным образом эксперимен­тальные исследования на гнотобионтных животных поз­воляют с несомненностью утверждать, что в развитии кариеса зубов необходимое, если не решающее, участие принимают микроорганизмы, в частности Str. mutans, однако роль других представителей микрофлоры поло­сти рта в этом процессе остается неясной.

J. Slowe и N. Slatch (1917) были, пожалуй, первыми исследователями, которые обратили внимание на то, йто лактобактерии могут быть вовлечены в процесс декаль­цинации эмали зуба. Другой важной и основополагаю­щей работой в этом направлении явились исследова­ния, которые обнаружили лактобактерии в очагах пора­жения и в слюне больных кариесом и доказали их высо­кую ацидогенность и ацидотолерантность. Кроме того, в экспериментах с изолированными неповрежденными зубами, помещенными в бульон с лактобактериями, бы­
ли установлены кариесподобные повреждения эмали зубов. Эти работы оказались настолько убедительными для современников и последующих исследователей, что в течение многих лет, вплоть до 60-х годов и даже поз­же, лактобактерии признавались этиологическим аген­том кариеса, хотя убедительных доказательств этого не получено до сих пор. При изучении кариесогенности лак­тобактерий в экспериментах на мартышках не получили убедительных данных как «за», так и «против» этой способности данного микроба. При изучении естествен­ной заболеваемости отмечается, что у людей с актив­ным кариесом определяется более высокое содержание лактобактерий в слюне по сравнению со здоровыми. На основе определения количества кислотообразующих бактерий в слюне был выработан тест так называемого лактобациллярного числа, который некоторые исследо­ватели считают показателем кариозной активности. Од­нако следует отметить, что корреляция между «лакто — бациллярным числом» и кариесом статистически досто­верна при обследованиях больших групп людей и не всегда достоверна при изучении отдельных случаев ка­риеса. Часто отмечаемый факт, что лактобактерии в зубной бляшке встречаются в относительно небольшом количестве, возможно, свидетельствует о том, что они не являются главным этиологическим агентом в начале кариозного процесса.

При обследовании 320 человек больных кариесом и здоровых лиц (193 женщин и 127 мужчин) нами было установлено, что количество лактобактерий в слюне у здоровых лиц составило 10,6+2,4-IO4 у мужчин и 10,29+2,15∙ IO4 у женщин, а у больных кариесом эти показатели равнялись 10,89+1,6-IO4 и 7,8+2,5-IO4 со­ответственно [Олейник И. И., 1986]. Статистически до­стоверных различий в содержании в слюне лактобакте­рий как между здоровыми и больными кариесом, так и в зависимости от пола не выявлено.

Кроме того, против кариесогенной роли лактобакте­рий свидетельствуют их малая инфекционность и низ­кая способность к адгезии на гладких поверхностях. В связи с этим в 60-х годах сложилась распространен­ная сейчас точка зрения, что лактобактерии нельзя считать единственным микробным агентом кариеса. До­вольно убедительные свидетельства в пользу этого были получены, начиная с 1955 г., в экспериментах на гното — бионтных животных. В этих работах, как уже отмеча­
лось, было установлено, что при содержании безмикроб — ных животных на кариесогенной диете внесение в их по­лость рта лактобактерий в большинстве случаев не при­водило к развитию кариеса и лишь два штамма — L. aci­dophilus и L. casei—вызывали небольшой интенсивнос­ти кариозный процесс и то не у всех экспериментальных животных [Fitzgerald R. et al., 1968].

Таким образом, можно сделать заключение, что ис­тинное значение лактобактерий в развитии кариеса не выяснено. Возможно, правильным будет считать, что лактобактерии играют небольшую роль в процессе фор­мирования зубной бляшки и на начальных этапах при­крепления бактерий к эмали зуба, но с повышением сте­пени выраженности кариозного поражения увеличивает­ся и значение лактобактерий в его прогрессировании. Совершенно определенно можно отметить, что лакто­бактерии играют важную, если не решающую, роль в деструкции дентина после разрушения эмали.

Сомнения в отношении роли лактобактерий как единственного (или главного) этиологического агента кариеса подтверждаются также тем, что они составляют ничтожную долю от общего количества бактерий, обита­ющих в полости рта. В то же время среди представите­лей микрофлоры полости рта человека были обнаруже­ны микроорганизмы, концентрация которых в 100 раз превышает содержание лактобактерий, в частности стрептококки. Впервые из очага кариозного поражения стрептококки были выделены в 1900 г. Вслед за этим появились сообщения о частом обнаружении стрепто­кокков в кариозно измененном дентине [Hemmens E., 1946; Burnett G., 1954]. Позже U. Berger (1955) и G. Roth (1957) установили количественное преоблада­ние стрептококков над другой микрофлорой полости рта. Эти данные подтвердили предположение о важной роли стрептококков в развитии кариеса зубов. Это предположение основывалось на преобладании стрепто­кокков в полости рта, обнаружении их в зубных бляш­ках и на разных стадиях кариозного поражения зуба, а также при осложнениях кариеса.

В решающей степени о кариесогенной роли стрепто­кокка на том этапе исследований свидетельствовало его обилие в полости рта всех обследованных лиц. Разные исследователи практически единодушно констатировали, что стрептококки составляют примерно половину всей жизнеспособной микробной флоры слюны и спинки язы­
ка и около 1∕4 жизнеспособных микроорганизмов бляш­ки и десневого желобка. В то же время количество лак­тобактерий в бляшке и десневом желобке составляет обычно не более 1 % от общего количества локализую­щихся на них бактерий.

Изучение стрептококков, выделенных из полости рта, показало, что их предполагаемая кариогенная роль под­тверждается высокой метаболической активностью, жиз­неспособностью на различных участках полости рта и сильно выраженной ацидогенностью этих микроорганиз­мов. Большинство изученных штаммов стрептококков быстро размножалось в экспериментальных условиях и уже в течение суток вызывало резкое повышение кис­лотности в очаге размножения (pH 3,4). Следует отме­тить, что лактобактериям для достижения таких же по­казателей кислотности в аналогичных условиях необхо­дим период роста в течение 3—6 дней. Расчеты показы­вают, что с учетом количественного представительства бактерий разных групп в полости рта и их жизнеспособ­ности лактобактерии образуют лишь около 0,025% об­щего количества кислоты в полости рта, в основном же продукция кислоты обусловлена деятельностью стрепто­кокков.

На первый взгляд, эти данные свидетельствуют о том, что стрептококки играют главную роль в развитии кариозных поражений. Однако, как известно, «воюют не числом, а умением», и те 0,025% кислоты, образуемой лактобактериями, при концентрации ее в зубной бляш­ке могут дать значительно больший кариесогенный эф­фект, чем 90% общей кислоты, продуцируемой стрепто­кокками и быстро нейтрализуемой буферными система­ми, действующими в полости рта. C этой точки зрения, интенсивность ацидогенности не является достаточно веским фактором при изучении кариесогенной флоры.

Еще одним фактором, свидетельствующим против ка­риесогенной активности стрептококков, считалась их недостаточная ацидотолерантность. В условиях пита­тельных сред (сахарный бульон) уровень конечной кис­лотности для стрептококков колеблется в пределах pH 4,2—4,0, причем при pH 5,6 стрептококки прекращают размножаться, а при pH ниже 4,2 погибают в течение 24—48 ч. Однако «обвинение» стрептококков в недоста­точной ацидотолерантности звучит, на наш взгляд, не очень убедительно и не может поколебать мнение о их кариесогенной роли по двум причинам. Во-первых, кис­
лотность в пределах pH 4,2—4,0 вполне достаточна для того, чтобы вызвать декальцинацию зуба в эксперимен­те. Во-вторых, в условиях действия стрептококка в со­ставе зубной бляшки продукты его метаболизма могут диффундировать сквозь слои этой структуры, а кислот­ность в зоне локализации бактерий может нейтрализо­ваться компонентами слюны и неорганическими соеди­нениями эмали и дентина. В связи с этим in vivo жизне­способность стрептококка может быть значительно вы­ше, чем in vitro, при одинаковой метаболической актив­ности.

Определение роли стрептококков в этиологии карие­са значительно продвинулось благодаря серии исследо­ваний, направленных на установление кариесогенной способности отдельных бактериальных видов и даже штаммов на модели гнотобионтных животных. На без — микробных белых крысах и хомяках изучали также ме­ханизм развития кариеса, причины его вариабельнос­ти у экспериментальных животных, инфекционность кариесогенных микробов путем переноса заболевания от одного животного другому.

R. Fitzgerald и соавт. (1960) сообщили, что они по­лучили распространенный кариес у гнотобионтных крыс с помощью одного штамма стрептококка в отсутствие в полости рта других микробов. Стрептококки, вызвавшие кариес, не были энтерококками и не принадлежали ни к одному из известных видов. Кариозные поражения, вызванные ими у крыс, были очень похожи на те, ко­торые наблюдаются у крыс при их обычной микрофло­ре. Кариесогенные стрептококки были ацидогенными и гомоферментатнвными и, расщепляя различные углево­ды, Обусловливали конечный pH до 4,1. В отличие от Всех остальных известных штаммов стрептококков, как кариесогенных, так и не способных вызвать такой про­цесс, использованный авторами штамм не расщеплял казенны и не разжижал желатины. По антигенной струк­туре этот высококариесогенный штамм не мог быть от­несен ни к одной из известных групп стрептококков. Последующее изучение этого штамма показало, что по свойствам он был очень сходен, если не идентичен штам­му, выделенному при изучении бактериальной природы кариеса зубов. Этот штамм был назван S. Klark Str. mu — tans. При этом была установлена адгезия этих бакте­рий к поверхности зубов, т. е. потенциальная способ­ность Str. miitans вызывать повреждение эмали зуба.

Несмотря на то что штамм Кларка был потерян в 1927 г., изученные его свойства позволили спустя 36 Лет Другим авторам обратить внимание на эти данные и подтвердить их. Это исследование оказалось настолько значительным, что дало мощный толчок исследователь­ской мысли, и в течение последующих двух десятков лет было выполнено огромное количество исследований С Целью изучения свойств Str. mutans и выяснения раз­личных аспектов его причастности к кариозному процес­су зубов. К настоящему времени от людей и экспери­ментальных животных выделены многие десятки штам­мов Sir. mutans.

Интенсивное изучение биологии, иммунологии и ка — риесогенности Str. mutans проводится в течение послед­них 20 лет. Уже имеются убедительные данные об их исключительной роли в развитии кариеса у людей и жи­вотных, причем Str. mutans — это не какой-то один представитель, а группа сероваров (серологических ва­риантов), несколько отличающихся друг от друга, но имеющих общие для Str. mutans свойства.

Особенно интенсивно изучается кариесогенная роль Str. mutans у больных кариесом. Было установлено, что Str. mutans очень мало у детей перед прорезыванием зубов и у взрослых беззубых людей. Эти данные сви­детельствуют о непосредственной связи Str. mutans С Эмалью зубов. Проведенные в этом направлении наблю­дения позволили установить, что в полости рта Str. mu­tans особенно много на поверхности эмали, где он обыч­но составляет большую часть микробной флоры зубной бляшки. Str. mutans превалирует в материале, получен­ном из ямок эмали, фиссур и интерпроксимальных про­странств, т. е. как раз из тех мест, где наиболее часто локализуются поражения кариесом. Важным является также тот факт, что Str. mutans обычно отсутствует на поверхности неповрежденной эмали вне бляшки. Штам­мы Str. mutans, выделенные из кариозных поражений людей, могут быть перенесены животным (крысам, хо­мякам, гербиллам, обезьянам) и вызвать у них кариес, однако они не являются высококонтагиозными. При за­ражении людей меченым (стрептомицинустойчивым) вариантом Str. mutans не установлена особая роль это­го микроба в связи с его более низкой кариесогенной активностью и широким распространением в человечес­кой популяции диких штаммов, что затрудняет иссле­дование и интерпретацию полученных данных.

Так, например, в 70—80-е годы проведено много не следований, в которых была установлена корреляция индексов кариеса с наличием Str. mutans в полости рта. Большинство этих работ проводили таким образом, что определение пораженности кариесом и исследование ма­териала для выделения Str. mutans выполняли одновре­менно. C помощью подобных исследований можно уста­новить связь между заболеванием и определенным мик­роорганизмом. Для установления роли определенного микроба как этиологического агента заболевания необ­ходимо проводить длительные наблюдения за опреде­ленными и ограниченными контингентами. Однако таких работ в истории изучения кариеса и его связи со стрепто­кокками очень немного.

В этом отношении следует отметить результаты ис­следования, проводившегося в течение 2 лет на 11 — 15-летних школьниках Лондона. Эти наблюдения не позволили установить взаимосвязь между присутствием Str. mutans на специфических аппроксимальных участ­ках и последующим развитием кариеса в этих местах. Авторы исследования смогли только отметить, что час­тота выделения и количество Str. mutans в материале возросли после рентгенологического выявления кариоз­ных поражений. У некоторых детей Str. mutans не уда­лось выделить из тех участков, где впоследствии появи­лись кариозные поражения [Hardie et al., 1977]. Авто­ры полагают, что более частое обнаружение Str. mutans после повреждения эмали свидетельствует о высокой степени устойчивости неповрежденной эмали к действию этого микроба и возможной роли микроорганизмов дру­гих видов и групп в процессе первичного разрушения эмали зубов. В частности, нельзя не учитывать опреде­ленную и Доказанную в экспериментах кариесогенную Активность и других стрептококков — Str. sanguis, Str. salivarius, Str. milleri и др., являющихся важным ком­понентом резидентной флоры полости рта практически всех людей. Однако в большинстве работ последних лет ведущую кариесогенную роль приписывают Str. mutans, причем предлагают даже использовать количественное определение Str. mutans как тест активности кариеса [Socransky S., 1968]. Другие исследователи полагают, что использование этого показателя преждевременно, необходимы тщательные и длительные наблюдения, ко­торые позволили бы установить корреляцию между Str. mutans и интенсивностью кариозного процесса у людей.

Таблица 19

Распределение стрептококков Sir. mutans в слюне в зависимости от КПУ

Пол

КПУ

Число па­циентов

Объем бак­терий в

1 мл слюны

Количество Str. mutans в 1 ил слюны

0

8

7,1-IO7

(0,61 ±0,2)-10’

1—4

32

7,4 IO7

(3,1 ±1,8) — IO5

Мужской

5 — 10

22

8,0-IO7

(3,3 ± 1,6) — IO5

11—20

15

7,8-IO7

(2,6± 1,7) ∙ IO5

0

8

6,4-IO7

(0,7 ±0,2) ■ IO3

1—4

34

7,1-IO7

(1,5±1,2) • 10“

Женский

5—10

46

7,0∙ IO7

(2,3 ±1,4) -10е

11—20

31

7,0-IO7

(2,7±l,3)-10∙

В проведенных нами исследованиях были получены данные о наличии в слюне больных Str. mutans в зави­симости от коэффициента КПУ и пола (табл. 19). Па­циенты были разделены по уровню КПУ на четыре группы. Анализ полученных данных позволил устано­вить, что наименьшее количество Str. mutans отмечается как у мужчин, так и у женщин, у которых коэффи­циент КПУ равен нулю, а наибольшее — при КПУ от 1—4 до 5—10. При этом статистически достоверно уста­новлено, что у женщин КПУ ниже, чем у мужчин, при­чем почти на порядок. Дальнейшее повышение КПУ не приводило к увеличению содержания Str. mutans в слю­не как у мужчин, так и у женщин [Олейник И. И. и др., 1984—1986].

Предположения о вероятной роли других микробов в развитии кариозных поражений основываются глав­ным образом на том, что многие представители микроб­ной флоры полости рта обладают ацидогенной актив­ностью и теоретически могут быть причиной декальци­нации зуба. В пользу этого предположения свидетельст­вуют и факты полимикробности зубных бляшек. Неко­торые из этих представителей резидентной микробной флоры способны вызвать кариес у безмикробных живот­ных, но их аналогичная роль в стимулировании кариеса в естественных условиях полости рта человека еще да­леко не ясна.

В 80-е годы была сделана попытка изучения карие­согенной активности актиномицетов. Эти исследования показали, что актиномицеты могут быть выделены из 247

Кариозных поражений корней зубов у пожилых людей при обнажении корневого участка. Пока еще не ясно, является ли наличие актиномицетов этиологическим фак­тором при кариесе данной локализации или их обнару­жение можно расценить как следствие обычного присут­ствия актиномицетов в десневой и поддесневой бляшках. Два вида актиномицетов — A. viscosus и A. muslundii — были изучены в экспериментах на гнотобионтных жи­вотных и оказались кариесогенными.

Проведенные нами обследования больных кариесом показали, что частота обнаружения актиномицетов в слюне довольно высока — от 86,63 до 91,8%. У боль­шинства обследованных содержание актиномицетов в 1 мл слюны составляло в среднем 1,2-IO6—3,5-IO6, ко­леблясь у отдельных лиц от 3,4∙104 до 5,0-IO7, состав­ляя 17,2—23% от общего количества стрептококков.

В заключении раздела, посвященного исследованию карнесогенной активности микроорганизмов, следует от­метить, что многими авторами получены разноречивые данные, на основании которых часто можно сделать со­вершенно противоположные выводы. Самые убедитель­ные эксперименты на животных, демонстрирующие не только решающую роль микроорганизмов в возникнове­нии кариеса, но и кариесогенные свойства определенных видов и отдельных штаммов, не могут быть перенесены в клинику. Их проводят на животных в естественных условиях, не страдающих кариесом. При создании моде­лей кариеса отсутствуют либо естественные (гнотобион — ты), либо чисто «человеческие» условия (диета). В то же время изучение роли микробной флоры и отдельных микроорганизмов на людях очень затруднено из-за по­стоянного присутствия микрофлоры полости рта. Все эти затруднения определяют ограниченность выводов, которые все же можно сделать на основе результатов экспериментов и эпидемиологических наблюдений.

1. В опытах на гнотобионтных животных показано, что решающим фактором развития экспериментального кариеса могут быть микроорганизмы.

2. Главным условием развития кариозного процесса может быть образование зубной бляшки, обеспечиваю­щей местное деминерализующее и (или) протеолитичес­кое действие микробной флоры, населяющей зубную бляшку.

3. Часто встречающиеся в составе зубных бляшек штаммы Str. mutaπs, выделяемые и от животных, высо-
кокариесогенны также для гнотобионтных животных в соответствующих экспериментальных условиях.

4. Некоторые другие бактерии также способны вы­звать кариес у гнотобионтных животных, но в меньшей степени. К этим микроорганизмам относятся: str. san­guis, Str. salivarius, Str. mulleri, Lactobacillus acidophi­lus, L. casei, Actinomyces viscosus.

5. Эпидемиологические исследования кариеса у лю­ден указывают на возможность связи между наличием Str. mulans в полости рта и степенью кариозного пора­жения. Не было получено убедительных свидетельств корреляции между колонизацией Str. mutans на опре­деленных поверхностях зубов и частотой поражения этих участков кариесом.

6. Местную деминерализующую активность микроор­ганизмов по отношению к эмали зуба связывают со способностью некоторых видов трансформировать по­ступающие в полость рта сахара (особенно сахарозу) в высокополимерные глюканы (декстраны и леваны), об­ладающие свойством приклеиваться к плотным тканям (эмаль зуба). Этот вывод имеет значение потому, что он не только отражает возможный механизм кариозного поражения, но и указывает на одно из главных его условий — значение диеты для реализации карнесоген — ных способностей бактерий.

Микробная флора при воспалительных процессах в полости рта. Воспалительные процессы в полости pi а чаще всего возникают под влиянием эндогенной инфек­ции в результате нарушения физиологических защитных приспособлений. Течение одонтогенных воспалительных процессов, как и всяких других, может быть различным, и от этого зависит состав микробной флоры. В частнос­ти, при экссудативном воспалении в состав микрофло­ры чаще всего входят следующие микробы:

1) при серозном воспалении — зеленящие и негемо — литические стрептококки без группового антигена, стреп­тококки группы D (энтерококки);

2) при гнойном — золотистые стафилококки, обра­зующие плазмокоагулазу, лицитиназу и R-гемолитичес — кне стрептококки;

3) при гнилостном — микробы с выраженными про­теолитическими ферментами, т. е. пептострептококки, вейллонеллы, бактероиды, палочка протея, некоторые клостридии.

Пролиферативное воспаление сопровождается увели­чением количества пептострептококков, зеленящих и не­гемолитических стрептококков без группового антигена, стрептококков группы DhF, стафилококков С плазмо — коагулазой и без нее. Чаще всего встречается строго анаэробная микрофлора, особенно анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии и спирохеты.

Здоровая пульпа, как известно, является биологи­ческим барьером, препятствующим проникновению раз­личных вредных микробов в периодонт. Острый пуль­пит вначале носит очаговый характер и протекает как серозное воспаление. Чаще всего его вызывают зеленя­щие и негемолитические стрептококки группы D и стреп­тококки без группового антигена, а также лактобакте­рии. При переходе серозного пульпита в гнойный будут обнаруживаться гноеродные кокки — золотистые и бе­лые стафилококки, обладающие вирулентностью, R-re — молитические стрептококки группы D и F. В некротизи­рованной пульпе обнаруживают в большом количестве анаэробную микрофлору—пентострептококки, стрепто­кокки группы D, R-гемолитические стрептококки груп — E1 и F, бактероиды, спирохеты и актиномицеты, вибрио­ны, а также часто выявляют патогенные стафилококки. К ним могут присоединяться и гнилостные бактерии — палочки протея, клостридии, бациллы.

Характерной особенностью гнойного периодонтита является выраженное преобладание стрептококковой флоры над стафилококковой. В начальных стадиях вос­паления обычно обнаруживают зеленящие и негемо­литические стрептококки без группового антигена. Если инфекция проникла через отверстие корневого канала, то определяется флора, характерная для гнойного и гангренозного пульпита. При переходе острого перио­донтита в хронический главную роль играет стрепто­кокковая анаэробная флора, т. е. пептострептококки, к которым присоединяются другие стрептококки без группового антигена и с антигеном. В апикальных гра­нулемах обнаруживают актиномицеты, бактероиды, фу­зобактерии, вибрионы и спирохеты.

У больных хроническим периодонтитом с помощью кожных проб было выявлено состояние сенсибилизации к стрептококкам, выделенным из очага воспаления. Сле­дует отметить, что при периодонтитах важную роль иг­рает инфекционно-аллергический компонент. В ткани, окружающие зуб, микроорганизмы попадают из инфици­
рованных корневых каналов или воспалительного десне­вого кармана.

Одонтогенные воспалительные процессы (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона) протекают как острое, подострое или хроническое заболевание. При остром те­чении гнойного воспаления обнаруживают вирулентные кокки, в частности золотистые патогенные стафилокок­ки, р-гемолитические стрептококки. При флегмонозном воспалении в ткань иногда проникают возбудители газо­вой гангрены, что в значительной степени отягощает те­чение болезни и ухудшает прогноз.

Под одонтогенным остеомиелитом подразумевают инфекционный воспалительный процесс в челюстных костях, при котором источником инфекции и сенсибили­зации являются предшествующие заболевания твердых и мягких тканей зуба, а также тканей пародонта. При остеомиелитах неспецифического происхождения мик­робная флора смешанная, причем ведущую роль игра­ют стрептококки. Об участии стафилококков в развитии остеомиелита свидетельствует не только обнаружение антител к стафилококку, но и эффективность лечения остеомиелита стафилококковым анатоксином и гипер­иммунной антитоксической стафилококковой плазмой.

Однако могут встречаться и специфические остео­миелиты, возбудителями которых являются актиномице — ты, бледная спирохета и туберкулезная палочка. Акти­номикоз челюсти связан с проникновением гриба в тка­ни челюсти из очага воспаления в полости рта. Это эн­догенная инфекция. Туберкулезная гранулема может развиться при диссеминации туберкулезной палочки гематогенным путем (вторично). Сифилитический остео­миелит представляет собой гуммозное поражение, ха­рактерное для третичного сифилиса.

Пародонтит — одно из наиболее распространенных заболеваний полости рта, представляющее собой вос­палительно-дистрофический процесс в альвеолярных от­ростках. Этиологическими факторами, обусловливающи­ми поражение тканей пародонта, могут явиться непо­средственное влияние инфекции, сенсибилизация аллер­геном неинфекционной природы, нарушения липоидного или другого обмена, нарушение нейрогуморальных кор­реляций как в отдельности, так и в совокупности.

Микробная флора десневого кармана весьма разно­образна и зависит от формы проявления заболевания: преимущественно атрофической, воспалительно-дистро­
фической с выраженным гноетечением и без него. Вна­чале преобладает факультативно-анаэробная и ана­эробная кокковая флора — энтерококки, R-гемолитиче — ские стрептококки группы Н, нейссерии, диплококки, близкие по свойствам к пневмококку. Позднее эту фло­ру вытесняют более строгие анаэробы: пептострептокок — Ки, Вейллонеллы, лептотрихии, бактероиды, фузобакте — рии, вибрионы, актиномицеты. При гноетечении в маз­ках из десневого кармана наблюдается картина, харак­терная для фузоспирохетозов, а также отмечается оби­лие простейших: Entamoeba gingivalis, Trichomonas Clongata и др. [Олейник И. И. и др., 1980].

Постоянное нахождение микроорганизмов в десневых карманах может вызвать состояние гиперсенсибилиза­ции и изменение иммунологической реактивности орга­низма. Так, с помощью кожных проб было выявлено со­стояние сенсибилизации к гемолитическим стрептокок­кам, стафилококкам, нейссерням, актиномицетам и ря­ду других микроорганизмов. Начальные формы паро­донтита характеризуются нестойкими изменениями об­щей реактивности организма (уровней комплемента, лизоцима, лизинов, С-реактивного протеина и ревмато­идного фактора), а также лизоцима слюны. Одновре­менно отмечается повышение титров антител к антиге­нам нормальной десны и микробам зубодесневых кар­манов. При развившихся формах пародонтита сущест­венно снижаются бактерицидные свойства сыворотки и слюны, нарастают титры антител к антигенам патоло­гически измененной десны, при этом, как установлено в последнее время, значительно изменяется антигенный состав тканей пародонта. Уровень обнаруженных в сы­воротке крови аутоантител к измененным антигенам дес­ны и альвеолярных отростков колеблется в зависимос­ти от тяжести заболевания. Наиболее часто аутоантите­ла выявляют при обострении воспалительно-дистрофи­ческой формы пародонтита. Однако обнаруженные в сы­воротке крови больных пародонтитом антитела к мик­роорганизмам зубодесневого кармана (стрептококкам с Групповым антигеном, Leptotrichia buccalis, Veillonella alcalescens, Fusobacterium nucleatum и др.) не позволя­ют установить их роль, так как не отмечается сущест­венных различий между контрольной группой и группой больных.

При исследовании содержимого десневого кармана у у больных пародонтом выявлены IgG1 IgA, IgM, C3 и

Cβ, фракции комплемента, лейкоциты, а также выявле­на обильная инфильтрация плазматическими клетка­ми и лимфоцитами тканей десны. Все это позволяет предположить, что многие реакции антиген — антитело и проявления клеточного иммунитета происходят имен­но здесь, а не в Полости рта.

Бактериальные антигены могут образовывать в дес­невом кармане иммунные комплексы антиген — антите­ло, которые активируют систему комплемента, освобож­дая при этом различные биологически активные медиа­торы. При этом отмечаются увеличение фагоцитоза, хе­мотаксис нейтрофилов, иммуноадгезия, увеличение со­судистой проницаемости.

В исследованиях, проведенных отечественными и за­рубежными учеными в последнее время, достоверно установлено участие механизмов аутосенсибилизации в генезе поражения тканей пародонта. Наиболее четко тенденция гиперсенсибилизации Т-лимфоцитов проявля­ется при воспалительно-дистрофической форме, вклю­чая начальные стадии. При длительном течении заболе­вания и наличии гноя в карманах аутоиммунизация вы­ражена слабо. Атрофическая форма (дистрофия тканей) характеризуется наиболее низкой степенью гиперсенси­билизации.

Следует также отметить, что липополисахариды грамотрицательных бактерий обладают адъювантными свойствами (усиливают иммунный ответ), так же как п декстран, синтезируемый Str. mutans, и Veill. alcales — cens. Все это позволяет предположить адъювантное действие этих микробных факторов.

Воспалительные процессы в полости рта, обусловлен­ные неспецифическим возбудителем, являются эндоген­ной инфекцией, вызываемой резидентной флорой не только полости рта, но и кишечника. Возникновение аутоинфекции возможно в результате резкого ослабле­ния барьерных функций слизистой оболочки полости рта. Такое состояние возникает как следствие различ­ных дистрофических процессов, инфекционных заболе­ваний и ряда других болезней, а также при непосредст­венном воздействии повреждающего фактора — ожоге, механической травме, например протезом, острым краем зуба и т. д., при химическом и лекарственном раздра­жении.

Клиника язвенно-некротического поражения очень характерна, однако с целью дифференциальной диагно­
стики иногда необходимо сделать мазки-отпечатки с по­раженной слизистой оболочки и окрасить их по Граму или Романовскому — Гимзе.

Возбудителями специфических стоматитов являются некоторые бактерии, грибы и вирусы. В отдельных слу­чаях инфекция может возникнуть эндогенным путем, в других —экзогенным.

Иммунология полости рта

Развитие и широкое внедрение в клиническую прак­тику иммунологического анализа в последнее десятиле­тие показывает, что частота многочисленных заболева­ний полости рта, особенно различных воспалительных процессов, пародонтита, кариеса и др., находится в пря­мой или опосредованной зависимости от состояния как общих, так и местных факторов иммунитета полости рта.

Имеется много работ, в которых показана несомнен­ная роль иммунных механизмов в патогенезе заболева­ний пародонта [Катаев М. И., 1980; Машенко И. C.,

1980; Олейник И. И. и др., 1980—1983; Рыбаков А. И. и др., 1980] и кариеса [Олейник И. И. и др., 1987]. Сформировалось представление о том, что при воспали­тельных процессах органов и систем, ограниченных слизистыми оболочками, важную роль играют не толь­ко общие системные, но и различные местные специфи­ческие и неспецифические факторы резистентности. Бо­лее того, иммунитет слизистой оболочки не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен самостоятельной системой, в особенности продукцией slgA, оказывающей к тому же выраженное влияние и на формирование общего иммунитета. В связи с этим врач-стоматолог наряду с общим состоянием больного, включая системный иммунологический статус, должен уметь оценить и правильно интерпретировать также состояние местных факторов резистентности полости рта. Знание состояния механизмов иммунитета у кон­кретного больного поможет не только в лечении, но и в профилактике стоматологических заболеваний. Очевид­но также, что наряду с все более широким применени­ем иммунологических методов обследования больных необходимо более углубленно изучать и учитывать — влияние на состояние иммунологического статуса боль­ного не только внутренних, но и внешних факторов.

Прежде всего экологических, физико-химических и био­логических. Недооценка их влияния на организм чело­века может привести к неправильной оценке результа­тов иммунологического обследования больного и соот­ветственно неправильному лечению.

Известно, что способность иммунной системы отве­чать (или не отвечать) на конкретное антигенное воз­действие находится под контролем специальных генов (Ir-генов). Вместе с тем на фонотипичное проявление той или иной степени специфического реагирования на один и тот же антиген оказывает влияние целый комп­лекс факторов, от чего в свою очередь зависит течение, тяжесть и прогноз болезни, в том числе в полости рта.

Наиболее частой причиной снижения реактивности организма являются экологические факторы среды оби­тания, которые действуют постоянно, оказывая выра­женное влияние на иммунную систему, в том числе и на местный иммунитет полости рта. К таким экологичес­ким факторам необходимо прежде всего отнести кли­матические условия и сезоны года, химическое загрязне­ние среды, биотические и физические факторы, особен­но такие, как электромагнитные волны, шумы, облуче­ние, и, наконец, стрессовые и психические травмы.

Имеются высказывания, что наиболее выраженные проявления реактивности организма наблюдаются у жи­телей южных районов, наименее выраженные — север­ных. Климатические условия создают известный имму­нологический стереотип, и соответственно при переходе человека в другие климатические условия отмечается снижение реактивности организма и повышение частоты возникновения у этих людей кариеса, пародонтита и других заболеваний полости рта.

Химическое загрязнение среды как в городе (про­мышленные отходы), так и в деревне (пестициды и ми­неральные удобрения) способствует снижению реактив­ности организма и, кроме того, является дополнитель­ным источником его сенсибилизации. Природные аллер­гены, содержащиеся в воде, почве, пище, попадая в же­лудочно-кишечный тракт, могут прямым или опосредо­ванным путем воздействовать на уровень иммунологи­ческой реактивности организма. В условиях сложивших­ся биоценозов особое значение имеет содержание в ор­ганизме микроэлементов (йод, железо, цинк, медь, мо­либден, фтор и т. д.), которые действуют через регуля­торные механизмы иммуногенеза благодаря их влиянию

На синтез белка и клеточную энергетику. Миграция на­селения сопровождается нарушением реактивности орга­низма людей, так как новые вещества могут стать для них аллергенами. Аналогично действуют на иммунитет и различные биотические факторы. Фотосинтезирующая флора, бактерии, грибы, мясные продукты также могут быть источниками аллергенов для человека, способствуя формированию у него гиперчувствительности немедлен­ного и замедленного типа и связанных с нею заболева­ний.

Кроме того, в современных условиях разные физиче­ские факторы (применение в промышленности различно­го рода генераторов электромагнитных полей, ультра­звука, облучения и т. д.) влияют на иммуногенез, вызы­вая вначале повышение иммунологической функции, а затем ее угнетение. Психические травмы и стрессовые ситуации, возникающие порой на производстве, также приводят к снижению реактивности организма и более частому развитию различных заболеваний, в том числе стоматологических.

При выяснении причин, вызывающих заболевания полости рта, стоматолог должен учитывать условия сре­ды и профессию больного. При длительно текущих за­болеваниях, кроме средств, повышающих реактивность его организма, можно рекомендовать возвращение к прежним условиям среды, смену климата, местожитель­ства, профессии и т. д.

На протяжении жизни на человека действуют раз­личные физические и химические факторы:

1) рентгеновское облучение при онкологических за­болеваниях,

2) УВЧ-терапия при лечении воспалительных забо­леваний,

3) охлаждение (применение сверхнизких температур при криодеструкции патологических образований).

4) высокотемпературные воздействия (прижигание),

5) травмы и оперативные вмешательства,

6) ионизирующая радиация,

7) механическое действие протезов,

8) лекарственные препараты, применяемые местно и внутрь,

9) пломбировочные материалы и материалы, из ко­торых изготавливают протезы,

10) химические вещества на производствах.

Больные могут подвергаться рентгеновскому облуче­
нию, которое снижает иммунологический ответ, особен­но при онкологических заболеваниях, когда уже имеется нарушение иммунологической реактивности.

Ультразвуковая диагностика и применение токов УВЧ для лечения воспалительных заболеваний челюст­но-лицевой области изменяют структуру клеточных мембран, увеличивают их проницаемость, стимулируют биологические процессы. Влияние этих факторов зави­сит от длительности и интенсивности воздействия, а так­же от индивидуальных особенностей организма. Обычно облучение в небольших дозах оказывает стимулирую­щее действие на иммуногенез, а в больших — нарушает целость клеточных мембран, что приводит к нарушению гематотканевых барьеров и выделению биологически активных веществ, которые разносятся клетками рети­кулоэндотелиальной системы (РЭС) и вызывают нару­шения фагоцитарной функции.

Охлаждение организма на производстве и в быту действует подобно аллергену (явление парааллергии) и приводит к усиленному проявлению общих и местных аллергических процессов. Действие повышенных темпе­ратур ускоряет иммунологические процессы, вызывает денатурацию белка и вызывает изменения антигенной структуры собственных белков, что может привести к развитию аутоиммунных заболеваний. При травмах и оперативных вмешательствах нарушается целость кож­ного и слизистого покровов, в результате чего уменьша­ется выраженность местных реакций.

Большинство пожилых людей, т. е. с уже сниженной иммунологической реактивностью, носят протезы в по­лости рта. Механическое воздействие протезов приводит к слущиванию эпителия слизистой оболочки, снижению местной защиты и способствует развитию воспалитель­ного процесса в полости рта, в частности возникают «протезные стоматиты», «непереносимость протезных пластмасс» и т. д. Вредное действие протезов состоит еще и в том, что химические вещества протезов, соеди­няясь с белками, образуют антигены, вызывая сенсиби­лизацию организма. Так, протезы из акриловых пласт­масс могут способствовать развитию глосситов, стома­титов, бронхиальной астмы, экземы и других заболева­ний, что чаще всего обусловлено действием мономера и реже — другими компонентами пластмассы, из которых приготовлены протезы: гидрохинином, перекисью бен­зоила, окисью цинка, красителями и т. д.

Наряду с протезами почти все пломбировочные ма­териалы могут быть аллергенами и сенсибилизировать организм. Пломбировочные материалы, соединяясь с белками и попадая через пульпу зуба во внутреннюю среду, могут вызвать аллергические реакции немедлен­ного типа или гиперч^вствительность замедленного ти­па (ГЗТ). Эти реакции могут быть как общими (ана­филактический шок, ангионевротический отек Квинке, дерматит), так и местными (стоматиты, хейлиты и др.). При увеличении площади соприкосновения мягких тка­ней с поверхностью амальгамовой пломбы повышается возможность образования полных и неполных антигенов. Остаточный мономер быстротвердеющих пластмасс, со­единяясь с белками, сенсибилизирует организм. Нало­жение пародонтальных повязок также может вызывать сенсибилизацию организма. Аналогичное воздействие оказывают биомицин и йодоформ при пломбировании корневого канала. Мышьяковистая паста при пульпитам может вызвать реакцию в виде кольцевидных бляшек и обширных кровоизлияний в слизистой оболочке полости рта. Уменьшение молекулярной массы эпоксидных смол приводит к повышению их сенсибилизирующих свойств, в связи с чем необходимо очень внимательно относится к жалобам больных на жжение и отек в полости рта, приступы удушья.

Поражение полости рта при лекарственной болез­ни— одно из проявлений реакции системы антиген — антитело. Аллергическая реакция может разви­ваться по немедленному (ангионевротический отек тка­ней полости рта, анафилактический шок) или замедлен­ному (поражение тканей полости рта в виде стоматитов, гингивитов, глосситов) типу. Лекарственные вещества и их метаболиты являются гаптенами, которые образу­ют полноценный антиген только после соединения их с белками клеток и тканей. Они вызывают специфическую (к определенному медикаменту) чувствительность кле­ток и тканей организма.

На некоторых производствах происходит повышение заболеваемости работающих, и в первую очередь повы­шается частота заболеваний полости рта, так как она раньше других подвергается влиянию сенсибилизирую­щих агентов. Так, у рабочих железорудного производ­ства вследствие вредного влияния повышенного содер­жания кремния и железа в воздухе происходят различ­ные изменения тканей зубов и полости рта; увеличива­
ются частота кариеса, отложение зубного камня. При этом частота и тяжесть заболеваний зависят от стажа работы. У рабочих, занятых получением и переработкой конденсационных пластмасс, отмечено увеличение час­тоты заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, особенно по мере увеличения возраста и стажа ра­боты.

Воздействие химических факторов одновременно ослабляет защиту организма человека и от различных биологических факторов. Реактивность организма может изменяться под влиянием непостоянной микрофлоры человека, под воздействием хронических одонтогенных очагов и перенесенных организмом инфекционных бо­лезней.

Разумеется, без учета влияния всех этих факторов на иммунную систему человека невозможно проводить корреляцию конкретных иммунологических нарушений, проявляющихся конкретной патологией. Не менее важ­ное значение в этом отношении имеют возраст и пол больного. Анализ полученных данных с учетом этих па­раметров обследуемых крайне необходим, так как осно­ву гомеостатической регуляции организма составляют и тимуслимфатнческая и нейроэндокринная системы, ко­торые взаимосвязаны в филогенезе и онтогенезе орга­низма.

До настоящего времени не изучен также вопрос о возможной корреляции факторов местной резистентно­сти полости рта между собой и их взаимосвязи с гумо­ральными факторами резистентности организма [Олей­ник И. И. и др., 1983].

Высказанное положение можно проиллюстрировать полученными нами данными об общих и местных фак­торах специфической и неспецифической резистентности у больных пародонтитом. В частности [Олейник И. И. и др., 1983], у больных пародонтитом выявляются из­менения общих и местных неспецифических факторов резистентности по сравнению со здоровыми лицами, од­нако суммарная оценка состояния этих факторов у всех больных независимо от стадии процесса, пола и воз­раста в большинстве случаев не дает статистически до­стоверных данных. Статистически достоверные различия в уровнях общих и местных факторов неспецифической резистентности у больных пародонтитом выявляются лишь при их дифференцированном анализе по степени поражения тканей пародонта, полу и возрасту пациен­
тов. В частности, установлены различия в содержании лизоцима и бетализинов в слюне, десневой жидкости и сыворотке крови у мужчин и женщин в зависимости от стадии пародонтита и пола. У женщин выявлена также зависимость показателей местной и общей резистентно­сти от возраста: с увеличением возраста отмечается по­вышение уровня р-лизинов сыворотки крови и снижение титра лизоцима слюны, причем наибольшие изменения этих показателей выявлены у женщин в возрасте 40— 49 лет при развившейся стадии пародонтита. Важно от­метить, что определение уровней неспецифических фак­торов у больных пародонтитом, в частности р-лизинов и лизоцима, в крови в целом менее информативно как у мужчин, так и женщин по сравнению с их определением в слюне и десневой жидкости, что с учетом более лег­кого получения этого материала имеет большое значе­ние при обследовании больных в стоматологических уч­реждениях.

Повышенное и пониженное содержание иммуногло­булинов в смешанной слюне, особенно секреторного IgA, коррелирует с уровнем лизоцима, что, вероятно, позво­ляет высказать предположение о том, что у больных пародонтитом изменения некоторых местных факторов неспецифической резистентности в какой-то мере связа­ны с местными иммунными реакциями.

Результаты иммунологического обследования боль­ных пародонтитом позволили установить зависимость уровней специфических и неспецифических, особенно местных, факторов резистентности от стадии процесса, возраста и особенно пола больных. Это дает дополни­тельные данные о зависимости патогенеза пародонтита от иммунного ответа, половых и возрастных различий, т. е. от индивидуальных особенностей пациентов, что yκa^ зывает на необходимость их учета в клинической прак­тике при анализе патогенетических механизмов разви­тия пародонтита, индивидуальном выборе рациональной терапии, оценке ее результатов и прогнозировании те­чения болезни.

В заключение необходимо отметть, что сами по се­бе уровни указанных факторов резистентности также являются малоинформативными для оценки иммуноло­гического статуса больного. Необходимо учитывать, что иммунная система функционирует как единый взаимо­связанный комплекс многих функциональных элемен­тов. В связи с этим для понимания того, как функциони­
рует иммунная система, а также ее роли в патогенезе конкретного патологического процесса, необходимо изу­чить взаимосвязь всех ее составляющих.

ГЛАВА 9

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *