Десневая жидкость — это физиологическая среда организма, которая в норме заполняет десневую борозду. В десневой жидкости содержатся лейкоциты, микроорганизмы, ферменты, белковые фракции, десквамирован — яые клетки эпителия и другие вещества.
Г. М. Барер и соавт. (1986) указывают на значительные колебания глубины десневой бороздки —от 0,5 до 2 мм (среднее значение 1,44+0,001 мм). Указанные колебания оказывают влияние на количество десневой жидкости. По мнению тех же авторов, в норме в течение суток в полость рта поступает 0,5—2,4 мл десневой жидкости. Установлено, что имеется тенденция к большему выделению десневой жидкости одноименных зубов на верхней челюсти, чем на нижней, а также выявлена определенная симметричность количественных показателей. C целью использования количественного показателя десневой жидкости разработан индекс десневой жидкости (ИДЖ), который рассчитывают следующим образом:
Сумма отдельных показателей количества десневой
жидкости, полученной из десневых желобков,
ДеснЕвых или пародонтальных карманов______
Количество исследованных десневых желобков,
десневых или пародонтальных карманов
В связи с тем что не обнаружено достоверных различий между значениями ИДЖ, вычисленными при получении жидкости в области 20 и 6 зубов, предлагается рассчитывать индекс на основании определения десневой жидкости —’ 4 т. е. двух резцов, двух премоля
ров и двух моляров. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что количественные показатели десневой жидкости могут быть использованы для получения обь- ективной информации о состоянии пародонта, а также в процессе лечения.
Механизм образования и выделения десневой жидкости окончательно не установлен. Считают, что при интактном пародонте причиной ее образования является осмотический градиент, а при воспалении слизистой оболочки десневого края жидкость поступает в десневую бороздку вследствие нарушения микроциркуляции, сопровождающейся увеличением проницаемости сосудов. К. Hakkarainen и J. Ainamo (1981) в эксперименте с использованием вазоактивных веществ подтвердили роль проницаемости сосудов пародонта: под влиянием адреналина уменьшается поступление десневой жидкости, а под влиянием гистамина — увеличивается.
В десневой жидкости содержатся лейкоциты. Есть основание считать десневую жидкость основным источником поступления лейкоцитов в ротовую жидкость. Подтверждается это тем, что до прорезывания зубов, а следовательно, до образования десневого желобка, в ротовой жидкости лейкоциты отсутствуют. Наблюдается уменьшений количества лейкоцитов в ротовой жидкости по мере удаления зубов. Установлено также, что увеличение количества лейкоцитов наблюдается при наличии воспалительного процесса в пародонте. Э. С. Халитова (1989), ссылаясь на данные ряда авторов, указывает, что в десневой жидкости взрослых 95—97% составляют нейтрофилы, 1—2%—лимфоциты и 2—3% — моноциты, у детей 8—16 лет — соответственно 82—86, 13—18 и 1%. Среди мононуклеарных лейкоцитов 24% приходятся на Т-лимфоциты и 58% — на В-лнмфоциты.
Следует особо остановиться на роли полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов в поддержании нормального состояния десны и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта как защитного фактора организма человека. Миграция нейтрофильных лейкоцитов может быть вызвана действием таких сильных хемотаксических факторов, как полисахариды бактериальных оболочек, продукты жизнедеятельности бактерий, их эндо — и экзотоксины, активные формы комплемента и др. К эндогенным факторам хемотаксиса нейтрофилов относятся также кинины, простагландины, лнмфокины, фибрин, коллаген, продукты тканевого рас
пада в очаге воспаления [Маянский A. H., Маянскнй Д. H., 1983; Маянский A H., Галиуллин A. H., 1984]. Нейтрофилы с самого начала вовлекаются в воспалительный процесс, они в результате хемотаксиса фагоцитируют микроорганизмы, разрушают иммунные комплексы и продукты тканевого распада. Стимулированные нейтрофильные лейкоциты служат источником медиаторов, которые влияют на активность других патогенетических звеньев воспаления (каллнкреин-кининовая система, ■система фибринолиза и др.).
Наряду с этим полиморфно-ядерные нейтрофильные лейкоциты способны вызывать альтерацию той ткани, которую они инфильтрируют в процессе фагоцитарной реакции, что осуществляется за счет секреции в очаг поражения таких компонентов гранул нейтрофилов, как кислые гидролазы (катепсины и др.), коллагеназа, сериновые протеиназы (эластаза), оказывающих литическое действие на структуры, составляющие основную массу ■соединительной ткани пародонта (коллаген, эластин, протеоглнкан) [Хоменко Л. А., 1980; Иванов В. C., 1981].
Многочисленные исследования, проведенные с целью определения активности коллагеназы, катепсинов и нейтральной протеиназы нейтрофильных лейкоцитов в слюне, десневой жидкости и ткани десны у больных гингивитом и пародонтитом, показали, что активность этих ферментов коррелирует с выраженностью клинических проявлений воспалительного процесса в пародонте [Шайдуллина X. M., 1984].
Белая кровь реагирует на все патологические процессы, протекающие в организме, поэтому целесообразно изучение внутриклеточных обменных процессов, их энзиматической активности в период воспаления. В настоящее время установлены особенности метаболических процессов лейкоцитов периферической крови при воспалительных процессах бактериальной и вирусной природы, сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, что указывает на возможность и необходимость оценки ■функционального состояния нейтрофилов и лимфоцитов по активности их внутриклеточных ферментов. Лейкоциты десневой жидкости, так же как и смешанной слюны, находятся в активном состоянии, а их фагоцитарная активность увеличивается по мере увеличения очага воспаления в полости рта. Большое значение придают лейкоцитам десневой жидкости как источнику лизосомаль-
ных ферментов (лизоцим, кислая и щелочная фосфатаза и др.), которым отводят значительную роль в патогенезе заболеваний пародонта.
Считают, что вещества поступают не только в десневую борозду, но и в обратном направлении. Проникновение веществ осуществляется по межклеточным пространствам. Следует отметить, что под влиянием гиалу — ронидазы уровень проницаемости эпителия десневой борозды повышается. Если учитывать возможность увеличения содержания гиалуронидазы за счет выделения ее микроорганизмами, то становится понятной роль зубного налета в нарушении микроциркуляции в области десневого края.
Е. В. Боровским и соавт. разработан цитоморфоло- гический метод исследования десневой жидкости (авт. свид. № 1412764), сущность которого состоит в следующем. После высушивания поверхности зуба у шейки и слизистой оболочки десны ватным тампоном либо струей воздуха в десневую бороздку или пародонталь-
Вводят стерильную нить8 мм, приготовленную из марли. Через 5—8 мин нить извлекают и содержимое кармана наносят на предметное стекло круговыми движениями. После высушивания и фиксации мазки окрашивают по Романовскому—Гимзе и производят подсчет клеточных элементов. У лиц со здоровым пародонтом в десневой жидкости обнаруживают только нейтрофильные лейкоциты (до 2,2+0,2 в поле зрения) и эпителиальные клетки (4,2+0,3). При гингивите увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов (23,5+2,2) и эпителиальных клеток (5,01+0,71), а также появляются микрофаги (0,79+0,17), моноциты (0,74+0,19), лимфоциты (0,09+0,04). При пародонтите статистически достоверно увеличивается количество макрофагов (2,63+0,05), моноцитов (1,58+0,22), лимфоцитов (0,23+0,09).
Микрофлора десневого желобка многообразна. В первую очередь и в большем количестве обнаруживается кокковая флора. Указывают на сходство микрофлоры десневой жидкости и зубного налета, хотя имеются различия в количестве грамположительной флоры, актиномицетов, фузобактерий и др.
Э. С. Халитова (1989), ссылаясь на многочисленные исследования, указывает на определенную связь фузобактерий и спирохет с возникновением воспалительного
заболевания пародонта; их выделяют из пародонталь — ных карманов в 85—100% случаев. Отмечается и значительная роль трихомонад в возникновении пародонтита. Эти данные являются обоснованием применения препаратов, воздействующих на простейшие.
От электролитного состава любой жидкости организма в значительной степени зависят функции, такие как тканевое дыхание, рост и развитие, кровообращение, иммунологическая активность и пр. Т. В. Никитина и Н. Я. Лагутина (1982), используя метод рентгеновской флюоресценции и атомной адсорбции, изучали электролитный состав десневой жидкости и сыворотки крови при различных состояниях пародонта. В первую очередь было установлено различное содержание электролитов в указанных средах. Особого внимания заслуживают данные об увеличении количества минеральных элементов в десневой жидкости при усилении воспаления.
В специальной литературе по стоматологии в последние годы большое внимание уделяют факторам гуморального иммунного ответа, основным выражением которого является наличие иммуноглобулинов, так как последние принимают участие как в общих, так и в местных защитных реакциях. И. М. Жяконис (1985) изучал уровень IgG, IgA, IgM и slgA в смывах из десневых карманов при пародонтите и у лиц с нормальным пародонтом, а также в слюне, полученной из протоков подъязычных и слюнных желез, и нестимулированной смешанной слюне. Основываясь на результатах проведенного исследования, автор высказывает предположение, что увеличение количества иммуноглобулинов в смешанной слюне больных пародонтитом скорее всего связано с их свободной миграцией в десневые карманы из тканей поврежденной десны, после чего они попадают в полость рта. Это предположение было подтверждено в эксперименте на животных по пассивному переносу меченных изотопами IgG, IgA, IgM и slgA, а также тем, указывает автор, что в смывах из десневого кармана количество иммуноглобулинов всех исследуемых классов в несколько раз выше, чем в смешанной слюне. В то же время в смывах из десневого кармана у доноров обнаруживаются только следы IgG, а иммуноглобулины других классов не выявляются.
Установлено также, что десневая жидкость обладает фибринолитической активностью, которая обусловлена
наличием в ней фибринолизина и его префермента плазминогена с активатором [Беликов А. П., 1980, и др.]. Сообщается, что блокировать действие фибринолизина можно е-амннокапроновой и е-аминовалериановой кислотами, являющимися ингибиторами активаторов плазминогена.
Белковые фракции десневой жидкости содержат также систему комплемента, которой придают важное значение в течении реакций, развивающихся при воспалении. Считают, что комплементная система активизируется под влиянием комплекса антиген — антитело, который может образоваться при взаимодействии бактериальных эндотоксинов и сывороточных белков, содержащихся в зубном налете и десневой жидкости. В результате этого, указывают В. В. Паникоровский и А. С. Григорян (1976), освобождаются компоненты системы комплемента, ответственные за различные аспекты воспалительной реакции: фагоцитоз, хемотаксис лейкоцитов, выработка вазоактивных веществ, повышающих проницаемость сосудов. Имеются данные о наличии в десневой жидкости некоторых аминокислот и кининов, которые влияют на микроциркуляцию, повышая проницаемость стенки сосудов, усиливают миграцию лейкоцитов.
До настоящего времени нет единого мнения о механизме возникновения местного очага воспаления в тканях пародонта, хотя значение микроорганизмов зубной бляшки при этом не отвергается. На основании результатов многочисленных исследований сложилось представление, что бактериальные компоненты, взаимодействуя с различными клетками и системами организма — нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами, системой комплемента, способствуют развитию воспалительных и иммунологических процессов в пародонте.
Особое значение в изучении патогенеза воспалительных заболеваний пародонта имеет исследование десневой жидкости, характеризующей функциональное и органическое состояние тканей пародонта [Curtis М. A. et al., 1989]. Значительную роль в определении состояния десневой жидкости отводят ферментам, так как именно они отражают течение происходящих процессов. В связи с тем что около 50% объема соединительной ткани десны и 40% органической фракции альвеолярной кости составляет коллаген, многочисленные исследования посвящены определению активности коллагеназы. Считают, что потеря коллагена при заболеваниях пародонта
может происходить как в результате нарушения его синтеза, так и вследствие разрушения под воздействием протеолитических ферментов, содержание которых в тканях пародонта и десневой жидкости увеличивается при воспалении.
По данным некоторых авторов, в жидкости десневой борозды при интактном пародонте коллагепаза не определяется, однако при воспалении тканей пародонта кол- лагеназная активность проявляется. Активностьколлаге — назы и катепсина нейтрофилов десневой жидкости и ткани десны находится в прямой зависимости от индекса воспаления, глубины пародонтального кармана и тока десневой жидкости. Большинство авторов предполагают, что коллагеназа десневой жидкости в основном тканевого происхождения, однако полностью не исключается ее выработка микробами.
Е. В. Пустовойт и соавт. (1985) указывают, что в десневой жидкости здоровых лиц и больных с хроническим воспалением пародонта обнаружена эластаза. К ней привлечено пристальное внимание в связи с тем, что эластаза нейтрофилов характеризуется повышенной активностью при развитии воспалительных и деструктивных процессов в организме. Для пародонта это особенно важно, так как в его состав входят коллагеновые и эластические волокна.
В экспериментах установлено, что оптимальный pH среды, в которой проявляется действие эластазы нейтрофилов, соответствует pH воспалительного экссудата. Эластаза является одним из белков азурофильных гранул нейтрофилов, а в ее молекуле содержится большое количество углеводов. Она обладает широкой специфичностью в отношении гидролизуемых белков, которая проявляется при pH, близких 8,5. Согласно многочисленным данным литературы, обнаружена способность эластазы нейтрофилов к гидролизу казеина, эластина, протеогликана, коллагена, гемоглобина, иммуноглобулинов, фибриногена, компонентов системы комплемента, инсулина.
Е. В. Пустовойт и соавт., ссылаясь на данные ряда авторов, указывают, что разрушение активной молекулы коллагена происходит под действием не только кол- лагеназы, но и эластазы нейтрофилов, причем продукты гидролиза коллагена при этом процессе идентичны тем, которые образуются при гидролизе коллагеназой. Этот аспект имеет важное значение, так как эластаза способ-
На оказывать широкий спектр действия на элементы соединительной ткани.
Е. В. Пустовойт и соавт. (1985) отмечают, что проявлению деструктивного действия эластазы гранулоцитов может способствовать недостаточность в ротовой жидкости ингибиторов этого фермента (антиэластаз), основными среди которых являются белковые ингибиторы, стабильные в кислой среде. Значительный вклад в общую антиэластазную активность ротовой жидкости вносят лабильные в кислой среде ингибиторы эластазы гранулоцитов плазменного происхождения: сс-ингибитор протеиназ (со-ПИ), ранее называвшийся оц-антитрикси — ном, и а2-макроглобулин (α2-M).
При изучении эластазы нейтрофилов и ингибитора «1-ПИ В Десневой жидкости в норме и у больных с воспалительными заболеваниями пародонта [Боровский Е. В. и др., 1988] была выявлена определенная закономерность: у больных гингивитом активность эластазы снижалась в 1,6 раза, при легкой и средней тяжести пародонтита — в 2, а при тяжелом пародонтите — в 3 раза по сравнению с контролем. При изучении αι-∏∏ в десневой жидкости было установлено, что его содержание увеличивается по мере усиления воспаления в тканях пародонта. У больных пародонтитом его содержание в 4,8 раза выше, чем у больных гингивитом. В десневой жидкости практически здоровых лиц оц-ПИ не обнаруживался.
Из представленных данных следует, что высокая активность эластазы нейтрофилов в десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом наблюдается в отсутствие в ней ai-ПИ. При увеличении содержания со-ПИ в десневой жидкости, что характерно для воспаления, происходит значительное снижение активности эластазы при гингивите и особенно при пародонтите. Это свидетельствует о том, что при воспалении отмечается ингибирование фермента в связи с увеличением содержания «1-ПИ вследствие его повышенной экссудации. Таким образом, изложенное выше свидетельствует о том, что система ингибиторов эластазы нейтрофилов, присутствующая как в ротовой, так и в десневой жидкости, является мощным фактором в поддержании постоянного баланса, обеспечивающего местную защиту тканей пародонта.
В десневой жидкости выявлен катепсин-D, концентрация которого в ней немного выше, чем в крови. Ука
зывается также на зависимость между количеством этого фермента и глубиной пародонтального кармана, однако активность фермента с индексом гингивита и пародонтита не коррелирует.
В десневой жидкости обнаружен ряд ферментов, оказывающих воздействие на различные процессы, происходящие в тканях пародонта: р-глюкоронидаза, лактатде — гидрогеназа. Последней отводится важная роль, так как она участвует в углеводном обмене, осуществляя расщепление пировиноградной кислоты до молочной. Следует отметить, что концентрация молочной кислоты в десневой жидкости при заболеваниях пародонта повышается и зависит от выраженности воспаления. Увеличение активности лактатдегидрогеназы и содержания молочной кислоты в десневой жидкости связано с усилением анаэробного гликолиза в тканях пародонта.
Производили также исследования с целью определения содержания кислой и щелочной фосфатаз. Установлено увеличение активности этих ферментов в десне и слюне при воспалении пародонта. При изучении фосфа — тазной активности десневой жидкости воспаленных тканей пародонта выявлено, что концентрация кислой фосфатазы в 10—20 раз, а щелочной в 2 раза выше, чем в сыворотке крови. Наряду с этим активность данных ферментов находится в прямой зависимости от глубины пародонтальных карманов.
Лизоциму принадлежит важная роль, так как это один из факторов неспецифической резистентности полости рта. Определению лизоцима как в норме, так и при различных изменениях в полости рта и разных состояниях организма посвящены многочисленные исследования. Имеются данные, что при заболеваниях пародонта количество лизоцима в десневой жидкости увеличивается прямо пропорционально тяжести процесса. Считают, что лизоцим не только воздействует на бактериальную стенку, но и может способствовать увеличению количества ферментов (коллагеназы, гиалуронидазы), оказывающих влияние на тканевую проницаемость.
Э. С. Халитова указывает на наличие в десневой жидкости цитотоксических веществ, вызывающих разрушение клеток в тканевых культурах. Предполагают, что цитотоксины имеют миробное происхождение и играют определенную роль в патогенезе заболеваний пародонта.
В организме человека защитным фактором против деструктивного действия протеиназ лейкоцитов являют
ся их ингибиторы. В настоящее время известны две группы природных ингибиторов. К первой группе, как указывалось выше, относятся ai-ингибитор протеиназ (ai-ПИ), а2-макроглобулин (α⅛-M), он-антпхимотрип- син (aι-AXT). Вторую группу составляют кислотостабильные ингибиторы, местносинтезируемые в органах и тканях человека. Имеются указания, что местносинтези — руемый кислотостабильный ингибитор (антилейкопро — теиназа) обнаружен в десневой жидкости.
Из далеко не полных данных о составе десневой жидкости следует, что это сложная среда организма, которая играет важную роль в поддержании нормального состояния тканей пародонта. Имеются бесспорные данные о связи количества десневой жидкости с характером патологического процесса в пародонте, что позволяет рекомендовать использовать ряд методов в клинике. Наряду с этим следует указать на необходимость проведения дальнейших исследований с целью изучения ферментного состава десневой жидкости, их ингибиторов, а также факторов, обусловливающих их изменение.
ГЛАВА 8